I/ ĐỊNH NGHĨA VÀ CHỈ ĐỊNH.
Ngừng tim (arrêt cardiaque) được định nghĩa như là sự dừng hoạt động cơ học có hiệu quả của tim ; điều này được thể hiện bởi sự biến mất của mạch. Vậy đó là một chẩn đoán lâm sàng, chứ không phải là điện tâm đồ. Vậy ngừng tim không đoán trước hoạt động điện liên kết, có thể không có (vô tâm thu, asystolie), vô tổ chức (rung thất, fibrillation ventriculaire) hay vẫn còn tương đối được gìn giữ (phân ly điện-cơ, dissociation électromécanique).
RUNG THẤT (Fibrillation ventriculaire) :
Thường chịu trách nhiệm sự chết đột ngột của bệnh nhân động mạch vành. Rung thất là hoạt động điện thường được gặp nhất lúc ban đầu trong môi trường ngoài bệnh viện (mặc dầu ngay cả khi đội sơ cứu đến, rung thất đôi khi đã tiến triển thành vô tâm thu). Đó là dạng ngừng tim có tiên lượng tốt nhất (25-33% ra viện vẫn còn sống).
PHÂN LY ĐIỆN CƠ (DEM : dissociation électromécanique) :
Là dạng ngừng tim thường gặp nhất nơi bệnh nhân nặng. DEM thường xảy ra hơn trong bệnh viện (ngoài các nhồi máu cơ tim cấp tính).
VÔ TÂM THU (asystolie) thường được nhận thấy muộn, sau hai dạng ngừng tim kia.
Ngừng tim (arrêt cardiaque) hầu như được theo sau ngay bởi một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire), vì lẽ trung tâm hô hấp không được thông máu.
Ngừng hô hấp, được định nghĩa là sự ngừng của sự thông khí có hiệu quả (nhịp thở chậm cực kỳ, thở ngáp, ngừng thở (apnée), có thể là do một nguyên nhân hô hấp nguyên phát (sự biến đổi tri giác, viêm phế quản mãn tính mất bù, tắc đường hô hấp do một vật lạ…). Bệnh nhân trở nên hôn mê trước khi ngừng thở (dưới tác dụng của tăng thán huyết và/hoặc giảm oxy mô). Ngừng hô hấp không kéo theo tức thời ngừng tim, một nhịp thở chậm biểu hiện giảm oxy mô cơ tim thường đi trước ngừng tim. Ngừng hô hấp hoàn toàn được theo sau vài phút bởi một ngừng tim. Tuy nhiên ngừng hô hấp thường không hoàn toàn : thường tồn tại một thông khí không hiệu quả (thở ngáp : gasping). Khi không có ngừng tim, sự hồi sức được giới hạn vào việc tái lập sự mở đường dẫn khí và hỗ trợ thông khí.
II/ KHI NÀO BẮT ĐẦU VÀ CHẤM DỨT HỒI SỨC.
1/ KHI NÀO BẮT ĐẦU CPR ?
Dĩ nhiên không nên bắt đầu một hồi sức tim-hô hấp (RCP : réanimation cardio-respiratoire hay CPR : cardio-respiratory resuscitation) nơi bệnh nhân NTBR (not to be resuscitatied : không phải hồi sức) hay DNR (do not resuscitate : đừng hồi sức).
Tuy nhiên, thông tin này thường không có, và dĩ nhiên phải cho phép lợi ích của sự nghi ngờ (le bénéfice du doute).
Điều chủ yếu là bắt đầu CPR càng nhanh càng tốt, vì lẽ mỗi giây đều quan trọng.
Sự thành công của CPR tùy thuộc vào một loạt các yếu tố xác định điều mà ta gọi là “chuỗi sinh tồn” (chaine de survie) :
- tiếp cận nhanh (phải làm gì khi ở giữa rừng ?).
- CPR cơ bản được bắt đầu một cách nhanh chóng.
- Khử rung sớm ;
- CPR cao cấp được bắt đầu một cách nhanh chóng.
Nếu ngừng tim đã kéo dài hơn 10 phút trước khi bắt đầu hồi sức, thường ta cho rằng bệnh nhân đã vĩnh viễn mất toi trên bình diện não. Trong phần lớn các trường hợp, thời gian ngừng tim thường không được biết (mặc dầu ta biết lúc bệnh nhân nhân ngã qụy, nhưng bệnh nhân đã có thể vẫn giữ một lưu lượng tim thấp trong một khoảng thời gian nào đó), vì vậy ta thường dành lợi ích của sự nghi ngờ. Trong trường hợp chết đuối, hạ thân nhiệt có tính chất bảo vệ, vì vậy ta dành những thời hạn dài hơn.
2/ KHI NÀO CHẤM DỨT ?
Quyết định dừng hồi sức trong trường hợp thất bại không phải dễ dàng bởi vì không có một tiêu chuẩn khách quan nào là tuyệt đối. Sự xuất hiện một giãn đồng tử là tiên lượng xấu, nhưng không nhất thiết có nghĩa là chết não vĩnh viễn. Ngược lại, giãn đồng tử có thể không xuất hiện trong CPR được thực hiện đúng đắn nhưng bất hạnh thay không có kết quả. Mặc dầu thời gian hổi sức tự nó không phải là một yếu tố đủ để quyết định ngừng lại, các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng một CPR trên 15 phút được liên kết với một tỷ lệ tử vong 90% và một CPR trên 25 phút được liên kết với một tỷ lệ tử vong gần 100%.
Tuy nhiên, CPR phải được tiếp tục lâu dài hơn trong những trường hợp sau đây :
- hạ thân nhiệt (hypothermie) ;
- rung thất tái diễn ;
- nguyên nhân có thể điều trị được.
Vậy ngoài 3 tình huống này, ta có thể ngừng một hồi sức đã kéo dài khoảng 30 phút .
Thí dụ về tâm quan trọng của hạ thân nhiệt : một bé gái 2 tuổi được tìm thấy trong nước đóng băng (dưới 5 độ C) sau 66 phút bị chìm, giãn đồng tử hai bên, với một nhiệt độ trực tràng 19 độ C, đã hồi phục hoàn toàn nhờ một CPR hiệu quả, được tiếp theo sau bởi tuần hoàn noài cơ thể (circulation extracorporelle).
Ghi chú : phải tránh vận chuyển một bệnh nhân ngừng tim đến bệnh viện, bởi vì sự hồi sức một người nằm trên băng ca chuyển động hay trong một xe cứu thương sẽ rất là khó khăn. Tốt hơn là thực hiện CPR tại chỗ.

LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (17/4/2010)

TAGS: Hồi sức tim phổi, Rung tim, Rung thất, Phân ly điện cơ, Vô tâm thu, CRP (réanimation cardio-respiratoire), CPR (cardio-respiratory resuscitation), DNR (do not resuscitate: đừng hồi sức), Nguyen Van Thinh 

>>>back>>>