CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG SỐ 1 Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh
ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME)
JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de Soins Intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles
PHẦN I

I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA HỒI SỨC ĐA CHẤN THƯƠNG
Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng. Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng :
- Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân phối được áp dụng cho médecine de catastrophe). Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị thương tổn ít nghiêm trọng hơn ;
- Trong tất cả các trường hợp, trước hết phải gìn giữ các chức năng sinh tồn. Ví dụ, một sai lầm là tập trung sự chú ý vào một gãy xương không đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, trong khi các đường hô hấp không được khai thông tốt.
- Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn là một hồi sức ban đầu. Không nên trì hoãn các săn sóc cho một bệnh nhân để thu nhận những thông tin về cách đã xảy ra tai nạn.
- Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi, có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực mà không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực.
- Sự ổn định tim mạch đôi khi không thể thực hiện được : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân mà không đưa vào phòng mổ để can thiệp phẫu thuật, cần thiết cho sự cầm máu.
- Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham số bình thường. Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương sọ nặng).
Việc quản lý thời gian là cốt yếu : giờ đầu (golden hour) là đặc biệt quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Phải hành động nhanh nhưng sự vội vàng có thể là người cố vấn tồi.
NHỮNG ƯU TIÊN BẤT THƯỜNG TRONG TRƯỜNG HỢP ĐA CHẤN THƯƠNG
Không thực hiện một cách hệ thống một hồi sức tim-phổi trong trường hợp chết lâm sàng.
Xác lập các ưu tiên nếu có nhiều bệnh nhân.
Tập trung trước hết vào nguy cơ sinh tử.
Hoãn làm bệnh sử và thăm khám lâm sàng hệ thống.
Hành động thường không có chẩn đoán chắc chắn.
Đôi khi bằng lòng với một sự ổn định tim mạch không hoàn toàn.
II/ HỒI SỨC TIỀN BỆNH VIỆN
1/ ABC CỦA HỒI SỨC TIM-HÔ HẤP (CPR)
Ngừng tim (arrêt cardiaque) nơi người bị chấn thương nói chung là do, hoặc là những thương tổn não bộ nghiêm trọng (chết não) hoặc do sự mất kiệt máu (exsanguination) (như trong trường hợp vỡ động mạch chủ). Trong cả hai trường hợp, CPR tại nơi xảy ra tai nạn hầu như luôn luôn đưa đến thất bại (và có thể làm mất thời gian nếu có những nạn nhân khác). CPR chỉ có cơ may thành công nếu như ngừng tim dường như có một nguyên nhân có thể đảo ngược, như một xuất huyết có thể kềm chế được, một tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay một tắc nghẽn các đường hô hấp bởi một vật lạ. Trong trường hợp xuất huyết ồ ạt, xoa bóp tim ngoài (massage cardiaque externe) có thể không có hiệu quả, vì lẽ hồi lưu tĩnh mạch quá yếu, nên một xoa bóp tim trong (massage cardiaque interne) phải được xét đến.

2/ SƠ CỨU
Nạn nhân ổn định phải được đặt ở vị trí được gọi là an toàn (position de sécurié), trong lúc chờ đợi đội cấp cứu. Vị trí này tránh những cử động không đúng lúc của cột sống và giảm thiểu các nguy cơ nuốt sai đường (fausse déglution).
Phải theo thủ tục sau đây :
- đặt bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân duỗi thẳng.
- quỳ gối bên cạnh bệnh nhân.
- đặt cánh tay gần nhất của nạn nhân thẳng góc, lòng bàn tay hướng lên trên trong tư thế của người tuyên thệ ;
- đưa cánh tay kia và cẳng chân kia về phía mình ;
- gấp cẳng chân đối diện làm sao cho háng và khớp gối cả hai đều thẳng góc.
- đưa đầu ra sau (giữ đường khí mở)
- đặt một bàn tay dưới má.
3/ HỒI SỨC- QUY TẮC VIP
A/ V= VENTILATE :
Khai thông các đường hô hấp (ouverture des voies aériennes) là một giai đoạn căn bản đầu tiên. Dĩ nhiên phải tránh động tác làm duỗi cổ bệnh nhân nếu có khả năng gãy cột sống cổ. Lấy đi vật lạ nếu có (hàm răng giả) cũng là động tác quan trọng. Trong tất cả các trường hợp, phải cho hào phóng oxy qua mặt nạ (oxygénation au masque) ; nói chung cần tránh một ống thông mũi (sonde nasale) và ngay cả cấm sử dụng trong trường hợp gãy xương mặt. Trong trường hợp hôn mê, một canun Guedel có thể hữu ích để giữ mở các đường khí, nhưng đặt ống nội thông khí quản nói chung là cần thiết.
Nội thông khí quản nên được thực hiện trong trường hợp :
- cần bảo vệ các đường khí.
- suy kiệt hô hấp ;
- chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow dưới 8) để đảm bảo một sự hấp thụ oxy/thông khí (oxygénation/ventilation) tốt ;
- choáng tuần hoàn nghiêm trọng, để làm giảm các nhu cầu oxy của các cơ hô hấp ;
- đau đớn nghiêm trọng, để làm dễ điều trị giảm đau, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa là cần thiết.
Đường miệng-khí quản (voie oro-trachéale) nói chung được ưa thích hơn, ngoại trừ trong trường hợp chấn thương miệng. Mở khí quản (trachéotomie) có thể được chỉ định tại chỗ trong trường hợp chấn thương mặt quan trọng (hệ thống vi-mở khí quản, système de mini-trachéotomie). Ngoài những trường hợp đặc biệt này, mở khí quản phải được dành cho môi trường bệnh viện.
Một tràn khí màng phổi (pneumothorax) được thể hiện bởi tăng vang khí (tympanisme) với im lặng thính chẩn (silence auscultatoire). Một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) đòi hỏi thiết đặt ngay một chiếc kim trong khoang phế mạc (thường ở mức khoang liên sườn thứ hai trên đường nách trước) để cho phép tháo khí dưới áp lực.
Một tràn máu màng phổi (hémothorax) được nghi ngờ bởi sự hiện diện của một âm đục (matité) với im lặng hô hấp (silence respiratoire). Tốt hơn đừng dẫn lưu ngay, với hy vọng có được sự ngừng chảy máu nhờ tác dụng đè ép. Trái lại, một dẫn lưu ngực ra máu phải làm ngưng ngay bằng cách kẹp ống dẫn lưu. Trong trường hợp bất ổn định tim-hô hấp quan trọng, thứ phát tràn máu màng phổi, ta có thể cần đến một hệ thống tự truyền máu (système d’autotransfusion).
Trong trường hợp mảng sườn (volet thoracique), một điều trị cấp cứu nhằm đặt một bao cát hay vật tương đương trên mảng sườn, với mục đích làm ổn định lồng ngực.
Trong trường hợp chấn thương sọ, phải đặc biệt xem chừng tránh đừng để giảm oxy-huyết (hypoxémie) và tăng thán huyết (hypercapnie). Phải cho oxy hào phóng (đừng do dự cho oxy thuần nhất). Nếu cần phải tránh tăng thán huyết, không nên làm tăng thông khí một cách có hệ thống, vì điều này có khả năng làm giảm lưu lượng máu não và làm trầm trọng tình trạng thiếu máu cục bộ.
Những nguyên nhân chính của suy hô hấp cấp tính xảy ra sớm nơi bệnh nhân đa chấn thương
1. Giảm thông khí nguồn gốc trung ương : hôn mê thứ phát các thương tổn não hay thân não.
2. Tắc đường dẫn khí : vật lạ, dịch dạ dày.
3. Chấn thương thành ngực :
- gãy các xương sườn
- tràn máu màng phổi/tràn khí màng phổi
4. Các thương tổn ở phổi :
- hít dịch (inhalation)
- đụng dập phổi (contusion pulmonaire)
- phù phổi (œdème pulmonaire)
- embolie gazeuse
5. Chấn thương cơ hoành
B/ I= INFUSE
Mọi bệnh nhân đa chấn thương phải được xem như giảm thể tích máu (hypovolémique), đặc biệt trong trường hợp choáng tuần hoàn (choc circulatoire). Ngược lại, một hạ huyết áp trước hết phải được gán cho tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), cần phải được điều chỉnh với những dịch truyền. Ngay cả khi chấn thương dường như không quan trọng, ít nhất một đường tĩnh mạch tốt phải được thiết đặt ngay, bởi vì tình huống có thể suy đồi đột ngột. Một đường tĩnh mạch ngoại biên có thể cũng đủ. Một đường tĩnh mạch trung ương chỉ được đặt trong trường hợp khó đặt một cathéter ngoại biên. Đường tĩnh mạch đùi (voie fémorale) rất thuận lợi trong cấp cứu, bởi vì dễ thực hiện và ít đưa đến biến chứng ; đường tĩnh mạch này về sau sẽ được thay thế bởi một đuờng tĩnh mạch cổ trong (veine jugulaire interne) (hay dưới đòn) sau khi đã ổn định hoàn toàn. Nếu chấn thương nghiêm trọng, phải nhanh chóng bảo đảm hai đường vào. Nơi trẻ em, tiêm truyền có thể được cấp bởi đường trong xương (voie intra-osseuse).
Nếu tình huống rất phương hại và bệnh viện tương đối gần, có thể chuyển bệnh nhân không có đường tĩnh mạch tốt hơn là trì hoãn sự vận chuyển vì những cố gắng tiêm chích không thành công.
Trong lúc chờ đợi bù dịch có hiệu quả, ta phải ghi nhớ rằng việc nâng các cẳng chân lên có thể làm gia tăng sự hồi lưu tĩnh mạch bằng sự tự truyền máu (par autotrasfusion).
MẤT MÁU LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN KHÁC NHAU
Tràn máu màng phổi : 500-6000 ml
Vỡ gan : 1500-2500 ml
Vỡ lách : 1500-2500 ml
Gãy xương chậu : 500-5000 ml
Gãy xương đùi : 300-2000 ml
Gãy cẳng chân : 100-1000 ml
Gãy cánh tay : 100-800 ml
Gãy cẳng tay : 50-400 ml
LOẠI DỊCH TRUYỀN
Sự làm đầy mạch máu (remplissage vasculaire) cần tiêm truyền các dụng dịch muối (solutions salées). Sự sử dụng colloide không muối (một vài dung dịch gélatine không muối) không có ý nghĩa lắm.Tệ hơn, các dung dịch bán sinh lý (solutions semi-physiologiques) hay solutions glucosées en eau, có những hiệu quả thể tích rất thấp và chỉ có thể được cho nếu ta không có lựa chọn nào khác !
Trong trường hợp chấn thương sọ, lúc đầu tốt hơn là tránh những dung dịch đường (solutions sucrées), có thể làm dễ sự phát triển tình trạng tăng đường huyết.
Ta có thể hồi sức một bệnh nhân đa chấn thương với những cristalloide cũng như với những colloides. Các colloides có ưu điểm cần một lượng khoảng 3 lần ít hơn để đạt cùng những hiệu quả huyết động. Nếu ta quyết định dùng những dung dịch cristalloides, thì những dung dịch lactate Ringer (Hartmann) được ưa thích hơn để tránh acidose hyperchlorémique xảy ra khi tiêm truyền dồi dào dung dịch sinh lý (chứa 154 mEq/L chlore).
Ngoài trường hợp chấn thương sọ nặng, việc tiêm truyền dung dịch ưu trương (solutions hypertoniques) vẫn còn trong thí nghiệm.
Một bilan các thương tổn được thực hiện nhanh có thể cho phép xác định một nguồn chảy máu có thể cầm được. Đặc biệt, một vết thương của da đầu có thể biểu hiện một nguồn mất máu dồi dào. Trong trường hợp xuất huyết tích cực từ một chi, ta có thể cố làm ngưng xuất huyết bằng cách đè ép mạch máu. Nói chung sự thiết đặt một garrot là nên tránh, nhưng có thể cần đến trong những trường hợp cực kỳ.
Trong trường hợp chảy máu không cầm được, dường như tốt hơn là tránh cho quá hào phóng dịch, có thể có tác dụng có hại do nhiều cơ chế :
- gia tăng áp lực thủy tĩnh trong huyết quản.
- hòa loãng các yếu tố đông máu.
- làm xê dịch huyết khối vừa mới được tạo nên.
- hạ thân nhiệt do truyền nhiều dịch.
Trong những trường hợp này, ta chỉ cần giữ mức huyết áp tối thiểu để duy trì sự sống.
Trong trường hợp được liên kết với chấn thương não nghiêm trọng, ta có thể cần duy trì một áp lực tưới máu não (pression de perfusion cérébrale) đầy đủ : khi đó phải thiết lập một thứ tự ưu tiên, và cần duy trì một áp lực động mạch tâm thu tối thiểu 100 mmHg.
QUẦN CHỐNG CHOÁNG (PANTALONS ANTI-CHOC) (MAST)
Việc sử dụng các quần chống choáng (“military anti-shock trousers” hay MAST) đã được đề nghị để làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch bằng cách tháo sạch hệ huyết quản chi dưới (“tự truyền máu”) và đè ép những vùng bị thương tổn. MAST bao gồm hai phần ; một phần phủ lên các chi dưới (cần bơm phồng đầu tiên và xả xì sau hết) và một phần bụng. MAST không thể được đặt tại chỗ hơn hai giờ.
Việc sử dụng quần chống choáng đã trở thành ngoại lệ, vì nhiều lý do :
- cách tác dụng của nó không chỉ làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch mà còn đè ép động mạch, dẫn đến một sự gia tăng các sức cản mạch máu toàn thân.
- việc đặt MAST không tiện lợi, và có thể gây nên đau đớn quan trọng, cần cho thuốc giảm đau mạnh.
- MAST có thể gây nên thiếu máu cục bộ các chi dưới. ;
- việc lấy MAST ra ở bệnh viện có thể gây nên trụy mạch quan trọng.
Chỉ định tốt nhất là gãy xương chậu, bởi vì MAST cho phép đồng thời ổn định xương.
C/ P= PUMP
Trong trường hợp hạ huyết áp quan trọng mặc dầu truyền dịch, việc cho các tác nhân tăng áp mạch (vasopresseur) có thể được chỉ định trong hai trường hợp :
- hoặc lượng dịch bị mất quan trọng hơn lượng dịch được cung cấp : như đã nói ở trên, ta có thể cho phép “bù không đủ” (“sous-compense”) các thể tích bị mất, bằng cách duy trì áp suất mạch máu bằng cách truyền các thuốc tăng áp mạch (vsopresseur)
- hoặc hạ huyết áp kèm theo một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch trung ương trong lúc bù dịch ; 3 chẩn đoán chính cần được nêu ra :
- tràn khí màng phổi tăng áp, cần chọc dò màng phổi.
- chèn ép tim (tamponnade), cần chọc dò màng tim.
- đụng dập cơ tim (contusion myocardique) nghiêm trọng hay trong trường hợp đặc biệt một thương tổn van hay một vấn đề động mạch vành.
Dopamine, noradrénaline hay adrénaline có thể được tiêm truyền liên tục. Nếu không có sẵn ngay một tiêm truyền tĩnh mạch, có thể cần cho adrénaline bằng những liều lượng nhỏ tiêm trực tiếp.
4/ KIỂM SOÁT ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU
Sự đau đớn và sự kích động phải được tránh trong tất cả mọi trường hợp. Sự đau đớn cần phải được làm giảm vì lý do nhân đạo mặc dầu việc đánh giá thần kinh sẽ khó khăn hơn. Sự kích động có nguy cơ làm cho việc vận chuyển khó khăn và ngay cả nguy hiểm. Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng do những cử động không đúng lúc và phản ứng stress adrénergique.
a/ Các thuốc giảm đau.
Các morphiniques là cần thiết để kiểm soát các cơn đau dữ dội. Morphine vẫn được sử dụng rộng rãi, do nó có tác dụng mạnh, ít độc tính và giá rẽ. Tuy nhiên, những tác dụng chỉ xuất hiện sau vài phút. Fentanyl có thể được ưa thích hơn do tác dụng nhanh hơn.
b/ Các thuốc gây mê.
Etomidate (Hypnomidate) được ưa thích hơn vì có tác dụng gây mê ngắn hạn (nội thông khí quản, đem bệnh nhân ra khỏi xe khó khăn, nắn gãy xương). Liều lượng là 0,3 mg/kg (một ampoule 20 mg nơi người lớn). Etomidate có thể được sử dụng nơi người bị chấn thương sọ, vì lẽ nó làm giảm đồng thời lưu lượng máu não (do tác dụng co mạch) và nhu cầu oxy của não bộ.
Để có một tác dụng gây mê kéo dài hơn, kétamine là tác nhân gây mê ít gây nên những tác dụng tim mạch không mong muốn nhất. Liều lượng là 0,2-0,3 mg/kg (hay 20 mg nơi người lớn). Tuy nhiên, phải tránh sử dụng kétamine nơi người bị chấn thương sọ, bởi vì có thể làm gia tăng lưu lượng máu não và áp lực nội sọ.
Các barbituriques làm giảm áp lực nội sọ, nhưng có quá nhiều tác dụng tim mạch nên không được đề nghị dùng trong cấp cứu.
c/ Các thuốc an thần.
Việc cho các thuốc an thần chỉ cần thiết trong trường hợp bệnh nhân kích động. Có thể sử dụng midazolam (Dormicum) hay propofol (Diprivan). Người ta ưa thích midazolam trong trường hợp bất ổn định huyết động, và propofol, do thời gian bán phân hủy ngắn hơn (và như thế được thải nhanh hơn), nơi bệnh nhân ổn định cần một theo dõi thần kinh sát.
5/ KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG
Trong trường hợp chấn thương hở, vết thương có thể được rửa bằng một dung dịch sát khuẩn loại isobétadine. Trong trường hợp gãy xương hở, một mũi tiêm céfazoline (Kefzol) có thể được thực hiện tại chỗ.
6/ KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ
Phải tránh tình trạng hạ thân nhiệt, bởi vì có thể làm gia trọng những biến đổi đông máu (chủ yếu bởi sự biến đổi của chức năng tiểu cầu).
7/ CHUẨN BỊ VẬN CHUYỂN
Một collier cervical phải được đặt một cách hệ thống cho mọi nạn nhân đa chấn thương. Ngay cả một collier như vậy vẫn không ngăn ngừa hoàn toàn các nguy cơ trật khớp cổ, nhưng ít ra nó cũng nhắc nho cho mọi người nguy cơ tiềm tàng của một sự huy động cột sống
Một bilan tóm lược các thương tổn được thực hiện ngay khi nào có thể được.
Sự bất động các vùng bị thương tổn là rất quan trọng, do 3 lý do :
- tránh những biến chứng liên kết với chuyển động (ví dụ rõ ràng nhất là cử động của vùng cổ) ;
- làm giảm mất thể tích và ;
- làm giảm sự đau đớn.
Một sự bất động sơ sài các gãy xương có thể được làm trước khi đặt các attelles. Sự sử dụng matelas coquille là hữu ích, để ngăn cản những cử động không đúng lúc: sau khi thiết đặt chân không (vide), matelas ôm theo hình dạng của bệnh nhân một cách cứng ngắt.
Trong lúc vận chuyển nạn nhân bị chấn thương, phải đặc biệt cảnh giác tôn tròng sự thẳng hàng của trục đầu-cổ-thân.
Sự vận chuyển của bệnh nhân chấn thương phải được thực hiện về một trung tâm không những chỉ có CT-scan, mà còn có một thầy thuốc ngoại thần kinh túc trực nữa.
Tốt hơn là báo cho bệnh viện biết bệnh nhân đa chấn thương sẽ đến để chuẩn bị tiếp đón. Vậy chỉ loan báo sự đến của bệnh nhân không đủ, mà còn phải xác định những nhu cầu (CT scan, khả năng huy động một thầy thuốc ngoại khoa thuộc loại nào đó..)
Những hành động chủ yếu trong xứ trí bệnh nhân chấn thương
Tiền bệnh viện
ABC của hồi sức- oxy liệu pháp-thiết đặt ít nhất một đường truyền tĩnh mạch.
Đánh giá đại khái các thương tổn.
Kiểm soát các nguồn xuất huyết.
Giảm đau/an thần.
Bất động các gãy xương- collier cervical (Minerve)
Vận chuyển nhanh đến cơ sở thích hợp.
Trong xe cứu thương.
Thiết đặt một oxymètre pulsé.
Đánh giá lại tình trạng của các chức năng sinh tồn (VIP) và các nhu cầu về thuốc giảm đau/an thần.
Thiết đặt một đường tĩnh mạch thứ hai nếu có thể.
Cởi quần áo bệnh nhân.
Thực hiện một bilan chăm chú hơn các thương tổn.
Bảo bệnh viện tiếp đón những nhu cầu được dự kiến.
Tùy trường hợp lấy máu để compatibilité và những xét nghiệm sinh học cấp cứu

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nôi Thương và Cấp Cứu
(25/8/2010)

TAGS : Hồi chức đa chấn thương, Hồi sức tiền bệnh viện, ABC của hồi chức Tim-Hô hấp (CPR), Sơ cứu, Hồi sức- Quy tắc VIP, Hôn mê thứ phát thương tổn não thân não, Tắc đường dẫn khí : vật lạ, dịch dạ dày, Chấn thương thành ngực, gãy xương sườn, tràn máu màng phổi/tràn khí màng phổi, Các thương tổn phổi, hít dịch (inhalation), đụng dập phổi (contusion pulmonaire), phù phổi (œdème pulmonaire), embolie gazeuse, Chấn thương cơ hoàn, Infuse, Dịch truyền, Pump, Kiểm soát đau đớn lo âu, Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, Thuốc an thần, Kiểm soát nhiễm trùng, Kiểm soát nhiệt độ, Chuẩn bị vận chuyển, Nguyen Van Thinh

>>>back>>>