PHÙ PHỔI CẤP DO TIM (O.A.P D’ORIGINE CARDIOGENIQUE)
Gilbert Pochmalicki, Chef du service de cardiologie et maladies vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan, Cardiologue, professeur de médecine interne à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII)
Đó là một tình trạng bệnh lý, được đặc trưng bởi sự tích tụ dịch đột ngột và bất bình thường trong khu vực ngoài huyết quản của phổi. Tình trạng này xảy ra khi áp lực mao mạch lớn hơn 30 mm Hg, trên hơn 30 phút và do hoặc là một sự gia tăng áp lực cuối trương tâm (pression télédiastolique) của tâm thất trái, hoặc do một sự trở ngại trong việc tháo máu của các tĩnh mạch phổi. Nó có thể là hậu quả của một loạn năng tâm thu hay tâm trương :
- loạn năng tâm thu (dysfonction sytolique) : thiếu máu cục bộ (ischémique) hay không thiếu máu cục bộ (non ischémique).
- loạn năng tâm trương (dysfonction diastolique) :
- bệnh tim cao huyết áp (cardiopathie hypertensive) ;
- bệnh tim hạn chế (cardiopathie restrictive) ;
- bệnh tim phì đại (cardiopathie hypertrophique) ;
- bệnh van tim (valvulopathie) ;
- bệnh tim bẩm sinh ;
- suy tim có lưu lượng cao (insuffisance cardiaque à haut débit) (thiếu máu, béribéri, rò động mạch-tĩnh mạch).
I/ CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán tại nhà bệnh nhân hay ở phòng cấp cứu dựa vào :
- các dữ kiện của khám lâm sàng :
- tim nhịp nhanh, tiếng ngựa phi (galop), ran nổ, đờm màu hồng cam (expectoration saumonée) không thường có ;
- khó thở cấp tính, khó thở ngồi (orthopnée), tiếng kêu lách tách thanh quản (grésillement laryngé) ;
- thể trạng : cao huyết áp, bệnh tim, gián đoạn điều trị.
- đôi khi các triệu chứng gây làm lẫn : hen tim (asthme cardiaque) ;
- những dấu hiệu tim phải có thể thể hiện sự hiện diện của một suy tim trở nên toàn bộ : phù các chi dưới, cương máu tĩnh mạch cổ (turgescence jugulaire), phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (reflux hépato-jugulaire), tràn dịch màng bụng.
- chụp hình phổi : chúng ta không đợi kết quả mới bắt dâu điều trị. Phim ngực cho thấy những opacités floconneuses, quanh rốn phổi, kết hợp lại (confluentes), các đường Kerley, tràn dịch màng phổi. To tim có thể thiếu trong vài nguyên nhân : hoại tử mới xảy ra với biến chứng cơ học, các rối loạn nhịp.
II/ BILAN
Bilan đầu tiên “ de débrouillage ”, bao gồm điện tâm đồ, oxymètre de pouls và khí huyết động mạch (gazométrie), định lượng enzyme, BNP, siêu âm tim, có mục đích :
- xác định mức độ nghiêm trọng : sự hiện diện của một tụt huyết áp, thậm chí một trụy tim mạch, với toát mồ hôi, đầu chi lạnh, biến đổi trạng thái tâm thần, xanh tía, giảm oxy-huyết (hypoxémie) và tăng thán huyết (hypercapnie) lúc làm khí huyết động mạch, là những dấu hiệu tiên lượng xấu, có thể ngay giai đoạn này cần đặt ống thông nội khí quản. Định lượng BNP (Brain Natriuretic Peptide) có một giá trị chẩn đoán cũng như tiên lượng ;
Nồng độ BNP cho phép phân biệt một khó thở nguyên nhân tim với những nguyên nhân khác :
- BNP 400 pg/ml : khó thở nguồn gốc do tim.
- BNP 100 pg/ml : khó thở không phải nguồn gốc do tim ;
- BNP giữa 100 và 400 pg/ml : nồng độ không phân biệt.
- tìm kiếm một nguyên nhân phát khởi : lầm lạc trong chế độ ăn uống, ngưng điều trị, dùng AINS, rối loạn nhịp, nghẽn mạch phổi, nhồi máu (điện tâm đồ +++), thiếu máu, thai nghén, tăng năng tuyến giáp, cho dịch quá mức bằng đường tĩnh mạch.
- xác định bệnh tim nguyên nhân của phù phổi : bệnh tim do thiếu máu cục bộ, do cao huyết áp, do van tim hay bệnh cơ tim không gây tắc :
- điều biến trị liệu tùy theo chức năng thận và, nhất là, kali-huyết có thể bất thường do điều trị trước đây, điều này làm gia tăng những nguy cơ của một liệu pháp với furosémide hơn là glucosides.
Siêu âm tim được thực hiện sau khi bắt đầu điều trị (một khi tình trạng lâm sàng ổn định) rất hữu ích bởi vì nó có thể phát hiện một bệnh van tim không được nhận biết, một rối loạn động phân đoạn (cinétique segmentaire), chứng tỏ một suy động mạch vành, một phình cơ tim (ectasie myocardique), một dạng lưu lượng thấp qua van hai lá-động mạch chủ (aspect de bas débit mitro-aortique) với sự giãn của các xoang, dấu hiệu khả dĩ của một bệnh cơ tim không gây tắc (CMNO : cardiomyopathie nonobstructive), một phì đại của các thành tâm thất, thứ phát một cao huyết áp hay một hẹp van động mạch chủ vôi hóa (RAC, rétrécissement aortique calcifié). Siêu âm tim có thể góp phần đánh giá tình trạng huyết động bằng cách cung cấp sự đánh giá huyết áp động mạch phổi. Những dấu hiệu tiên lượng xấu là :
- FEVG < 20%
- đường kính cuối kỳ trương tâm > 65 mm.
- flux mitral restrictif (thời gian giảm tốc < 140 ms).
III/ ĐIỀU TRỊ
Điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh lâm sàng :
1/ TRONG PHÙ PHỔI CẤP KHÔNG NGUY KỊCH :
Ở nhà bệnh nhân hay lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu hay hồi sức, nếu huyết áp được bảo tồn, điều trị sau đây phải được áp dụng :
- tư thế ngồi, chân thỏng xuống.
- 02 mũi : 6 đến 8 L/ phút để duy trì Sa02 giữa 95 và 98%.
- Lasix cho băng đường tĩnh mạch : 0,5-1 mg/kg
- 1-2 bouffées de spray oral isosorbide dinitrate trong khi chuẩn bị bơm tiêm nitrés và hoàn tất bilan (các dẫn xuất nitré dưới lưỡi có một thời hạn tác dụng nhanh từ 3 đến 6 phút). Các dẫn xuất nitré phải được cho nhanh chóng ngay khi sự sung huyết rõ ràng và khi mong muốn giảm cấp thời tiền gánh (précharge). Các dẫn xuất nitrés dưới lưỡi khi cần có thể cho với liều lượng 0,4 mg (một bouffée de Lenital) mỗi năm đến mười phút để làm giảm sự khó thở nghiêm trọng và sự tăng cao của huyết áp làm đầy (pression de remplissage) trong suy tim. Một nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ đã chứng tỏ rằng cho liều lượng 0,4 mg dưới lưỡi mỗi 4-5 phút tương đương với một tiêm truyền liên tục 1,5 microgram/kg/ phút.
- nếu không có sự cải thiện nhanh chóng và nếu huyết áp cho phép : Risordan cho bằng bơm tiêm điện (seringue électrique) (để bắt đầu cho 2-4 mg mỗi giờ) ;
- morphine (2-4mg tiêm tĩnh mạch) cũng có một hiệu quả huyết động tức thời bằng cách làm giảm tiền gánh (précharge), nhưng nguy cơ làm suy giảm hô hấp, do đó không nên sử dụng ưu tiên một.
- oxymètre de pouls đặc biệt hữu ích để theo dõi tiến triển lâm sàng.
- CPAP là một hỗ trợ hữu ích nếu những điều kiện lâm sàng cho phép và làm giảm việc cần đến đặt ông thông nội khí quản.
- thường thường, tiến triển nhanh chóng thuận lợi, được đánh dấu bởi sự giảm khó thở, xanh tía, chảy mồ hói và các ran nổ, sự bình thường hóa huyết áp, sự cải thiện khí huyết động mạch (gaz du sang) hay của độ bao hòa oxy, sự đáp ứng đối với thuốc lôi tiểu (thường cần cho bổ sung K).
Rồi, trong 24 đến 48 giờ tiếp theo :
- điều trị kháng đông phòng ngừa ;
- furosémide 20 đến 40 mg 3 lần mỗi ngày + KCl ;
- một trong những thuốc giãn mạch sau đây :
- captopril : 100mg – 150mg/ngày,
- énalapril : 10-20 mg/ngày
- lisinopril : 10-20 mg/ngày
- ramipril : 2,5-5 mg/ngày
- isosorbide nitrate : 80-240 mg/ngày.
- hydralazine (nhất là được sử dụng bởi các Anglo-Saxons ; đặc biệt trong công trình nghiên cứu A-HeFT, sự phối hợp hydralazine, 225 mg mỗi ngày, chia thành 3 liều và 120 mg isosorbide dinitrate cũng thành 3 liều, cải thiện đáng kể tiên lượng của người suy tim Mỹ gốc Phi) ;
- chế độ ăn uống không có muối.
- các digitaliques chỉ được sử dụng trong trường hợp rung nhĩ, nếu không có giảm kali-huyết và giảm oxy-mô.
Nếu mặc dầu cho oxy 100%, độ bảo hòa không vượt quá 90% và Pa02 60 mm Hg, cần phải đặt ống thông nội khí quản.
2/ CÁC THẾ NGUY KỊCH, CÁC TÌNH TRẠNG CHOÁNG.
Trong những thể nguy kịch tức thời hay thứ phát, khi xuất hiện một tình trạng choáng, những rối loạn tri giác, xanh tía và toát mo hôi, vì lý do nguy cơ ngừng hô hấp, phải thông nội khí quản và thông khí bệnh nhân mà không phải chờ đợi những kết quả của khí huyết động mạch (thường cho thấy một tình trạng giảm oxy mô(Pa02 < 50 mmHg), một tăng thán huyết (PCO2 > 50 mmHg) và một nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique).
Thông thường nhất, tiến triển thuận lợi, khiến có thể rút ống thông nội khí quản trong ngày đầu.
Đôi khi thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) không mang lại sự cải thiện mong muốn, với sự tồn tại một tình trạng choáng, tình trạng giảm oxy mô nghiêm trọng (P02 < 60 mmHg dưới FI02 60%).
Một thăm dò huyết động (exploration hémodynamique), thường được đi trước bởi siêu âm tim, cần thiết để có thể bắt đầu cho các inotropes, các thuốc giãn mạch và PEEP (mà sự sử dụng phải thận tròng bởi vì nó làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim)
Khảo sát huyết động sẽ hướng dẫn tốt nhất điều trị.
Những chỉ định của thăm dò huyết động trong suy tim cấp tính :
- Phù phổi cấp :
- với đáp ứng tồi và không đầy đủ đối với điều trị ban đầu.
- hay để loại trừ một phù phổi cấp không phải do tim.
- Choáng do tim hay tiền sốc không đáp ứng với su làm tiêu thể tích (déplétion volémique) ;
- Những nghi vấn về tình trạng thể tích.
4 mục tiêu huyết động của điều trị bằng các thuốc giãn mạch và inotropes :
- Làm gia tăng index hơn 2,5L/phút/m2.
- Làm giảm Pcap dưới 15 mmHg.
- Làm giảm POD dưới 7 mm Hg.
- Làm tăng áp lực thu tâm trên 90 mmHg để duy trì tối thiểu một thông máu nội tạng, đặc biệt là não và thận
3/ ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
Một điều trị đặc hiệu có thể phải được thực hiện :
- trong trường hợp rối loạn nhịp hay dẫn truyền :
- Bloc nhĩ thất cấp độ cao đòi hỏi EES trong một thời hạn ngắn nhất, đôi khi trước đó thực hiện stimulation externe électrosystolique.
- Loạn nhịp tim do rung nhĩ dung nap kém (ACFA mal toléré) sẽ được điều trị với digoxine hay sốc điện ngoài (CEE) sau khi tiêm trực tiếp héparine ; thật vậy sự chuyển qua loan nhịp làm giảm lưu lượng tim 20 đến 30%.
- Tim nhịp nhanh thất đòi hỏi sốc điện ngoài (CEE) tức thời ;
- trong trường hợp nhồi máu cơ tim hay nghẽn mạch phổi : tuy nhiên chúng ta nhấn mạnh rằng trong trường hợp nhồi máu với suy tim, nhất là trong 12 đến 24 giờ đầu, bệnh nhân phải được chuyển đến một đơn vị có khả năng cathétérisme, angioplastie transluminale (ATL), và phẫu thuật tim.
- trong trường hợp bệnh van tim biến chứng bệnh Osler hay không :
- Hẹp van hai lá trong loạn nhịp do rung nhĩ được điều trị bằng digoxine tĩnh mạch,
- Hẹp van động mạch chủ chống chỉ định digitaliques và các thuốc giãn động mạch, nhưng không chống chỉ định các dẫn xuất nitrés.
- Các thuốc giãn mạch hỗn hợp và những thuốc lợi tiểu có lợi trong bất túc van động mạch chủ hay bắt túc vãn hai lá.
Những nguyên nhân không phải do tim của phù phổi
| Biến đổi tính thẩm thấu của mao mạch | Phù phối do nhiễm khuẩn. Độc chất hít vào hay lưu thông trong máu. Đông máu lan tỏa trong lòng mạch. Các phản ứng miễn dịch. Phóng xạ. Tăng ure-huyết. Bệnh phổi do nuốt (pneumopathie de déglution) Suy hô hấp cấp tính (détresse respiratoire aigue) |
| Hạ áp lực thẩm thấu keo | Giảm anbumin-huyết. |
| Cơ chế hỗn hợp hay không rõ | Cao độ (haute altitude) Ngộ độc héroine Tai biến mạch máu não Sản kinh Cardioversion Thời kỳ sau gây mê. Ngộ độc bởi khí kỹ nghệ (CO), hydrocarbure dễ bay hơi, thuốc diệt cỏ dại, ammoniac. |
Réferences : URGENCES CARDIOVASCULAIRES
Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh (16.11.2009)
