LOẠN NHỊP TIM (ARYTHMIES)
JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles
PHẦN IV ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM (TRAITEMENT DES ARYTHMIES)
A/ ĐIỀU TRỊ CẤP TÍNH LOẠN NHỊP TIM.
1/ LOẠN NHỊP THẤT (ARYTHMIES VENTRICULAIRES).
Tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire) không phải luôn luôn được dễ dàng phân biệt với tim nhịp nhanh trên thất với đường dẫn truyền bất thường (tachycardie supraventriculaire avec aberration). Bệnh sử của động mạch vành là một lý lẽ quan trọng hỗ trợ cho tim nhịp nhanh thất. Nguyên tắc chung, trước hết phải luôn luôn xét đến chẩn đoán nghiêm trọng nhất và như thế phải cho rằng đó là một tim nhịp nhanh thất chừng nào điều trái lại đã không được chứng tỏ.
Các dấu hiệu điện tâm đồ thuận lợi cho tim nhịp nhanh thất gồm có :
- trực trong cung phần tư trên phải (quadrant supérieur droit).
- không có dạng điển hình của bloc nhánh (trái hay phải) ;
- sự phù hợp (concordance) của QRS từ V1 đến V6.
- phức hợp QRS > 0,14 giây.
- phân ly nhĩ-thất (dissociation A-V) : hiện diện trong < 50% các
trường hợp, nhưng có tính chất đặc hiệu.
- V1 : R hay qR với mũi nhọn (pic) đơn giản hay mũi nhọn đầu tiên rộng hơn.
Chẩn đoán phân biệt có thể được làm dễ bằng cách cho adénosine (5-6 mg bằng đường tĩnh mạch trực tiếp), làm chậm tạm thời dẫn truyền nhĩ thất.
Điều trị :
- amiodarone
- Xylocaine
- sulfate de magnésium, nhất là khi có một yếu tố nguy cơ và không có suy thận.
- sốc điện (choc électrique) trong trường hợp sự dung nạp tồi.
TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT CỦA XOẮN ĐỈNH (TORSADE DE POINTE).
Thường xảy ra nơi những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp loại Ia (quinidine và các chất tương cận) hay loại III và có những yếu tố làm dễ như giảm kali-huyết và/hay giảm magnésium-huyết (một đợt tim nhịp chậm xoang thường là yếu tố khởi động). Điều trị phải bao gồm :
- bổ sung kali và magnésium.
- gia tăng tần số tim bằng một máy tạo nhịp (pacemaker) hay isoprénaline (Isuprel).
Những xoắn đỉnh (torsade de pointe) có thể thứ phát một hội chứng QT dài bẩm sinh (do bất thường các kênh K) : khi đó các xoắn đỉnh (torsade de pointe) có thể được khởi động bởi các yếu tố adrénergique (sợ hãi, lạnh dữ dội) ; điều trị về lâu về dài cần cho bêta-bloquants, thậm chí stellectomie hay một máy khử rung implantable.
2/ LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT
1 / ĐẠI CƯƠNG.
Trong tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire), các phức hợp QRS là bình thường, ngoại trừ trong trường hợp bloc nhánh (có trước hay chức năng) hay bloc dẫn truyền antérograde bởi một đường bất bình thường.
Chẩn
đoán phân biệt các tim nhịp nhanh.
|
Các loại phức hợp |
| Loại nhịp | QRS hẹp | QRS rộng |
| Đều | Tim nhịp nhanh kịch phát trên thất Cuồng động nhĩ |
Tim nhịp kịch phát nhanh trên thất + đường dẫn truyền bất thường |
| Không đều | Rung nhĩ | Tim nhịp nhanh thất Rung nhĩ trên WPV. Xoắn đỉnh |
Có thể thử các thủ thuật làm gia tăng trương lực phế vị (tonus vagal) (xoa xoang động mạch cảnh (sinus carotidien), thủ thuật Valsalva hoặc ngay cả nhúng mặt vào trong nước đá lạnh) nếu bệnh nhân ổn định huyết động. Do tác dụng giảm áp lên nút nhĩ-thất, các thủ thuật phế vị (manoeuvres vagales) có thể giúp nhận biết hoạt động tâm nhĩ trong trường hợp tim nhịp nhanh nhĩ (tachycardie atriale) hay cuồng động nhĩ (flutter), và ngay cả làm ngưng loạn nhịp trong trường hợp tim nhịp nhanh trên thất do vào lại kịch phát (tachycardie supraventriculaire paroxystique par réentrée)
Adénosine : adénosine có một tác dụng tức thì, quan trọng nhưng ngắn hạn trên sự dẫn truyền nhĩ-thất. Do đó, cho adénosine cho phép phong bế tất cả các tim nhịp nhanh do vào lại (tachycardie par réentrée), đưa nút nhĩ thất vào trong circuit của nó. Liều lượng là 5-6 mg (thậm chí 10 hay 20mg) tiêm trực tiếp nhanh.
Overpacing (kích thích nhanh tâm nhĩ), nếu có một pacemaker được thiết đặt tại chỗ, để làm gián đoạn một cuồng động nhĩ (nhưng không phải là một rung nhĩ ).
Khử rung bằng điện (cardioversion électrique) (được đồng bộ trên QRS) nếu tim nhịp nhanh gây nên bất ổn định huyết động (hạ huyết áp, mất trí giấc hay đau ngực), trừ trong trường hợp ngộ độc digitaline vì nguy cơ loạn nhịp nhanh thất. Những năng lượng cần thiết tương đối thấp : 150-200 joules (75-100 joules với dòng điện hai phase (courant diphasique) đối với một rung nhĩ, 50 joules (25 J với dòng điện hai phase) đối với một cuồng động nhĩ.
2/ TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
- Áp dụng những thủ thuật phế vị (manoeuvres vagales).
- Adénosine
- Vérapamil (Isoptine): hiệu quả trong khoảng 80% các trường hợp.Tuy nhiên cho thuốc này phải cẩn thận trong trường hợp suy tim (trong trường hợp này, các digitaliques được ưa thích hơn). Cũng vậy, vérapamil không thể được sử dụng trong các trường hợp tim nhịp nhanh với phức hợp QRS rộng (tachycardie à complexes QRS ), bởi vì đó có thể hoặc là một tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire) hoặc tim nhịp nhanh trên thất với bất thường dẫn truyền (tachycardie avec aberration de conduction).
- Bêta-bloquants : chỉ định nơi những bệnh nhân có một chức năng tim tốt, khi những can thiệp khác thất bại.
- Amiodarone
- Trong trường hợp cuồng động nhĩ (flutter) hay rung nhĩ (fibrillation auriculaire) liên kết với hội chứng Wolff-Parkinson-White, các digitaliques và các anticalciques bị chống chỉ định, bởi vì chúng có thể làm dễ sự dẫn truyền bằng đường phụ (conduction par voie accessoire), và như thế có thể làm gia tốc tần số tâm thất. Những tác nhân thuộc classe Ia và Ic khi đó đặc biệt được chỉ định bởi vì chúng kéo dài thời gian bất ứng có hiệu quả (période réfractaire effective) và làm giảm sự dẫn truyền bằng đường phụ. Amiodarone cũng là một lựa chọn tốt.
3 / TIM ĐẬP NHANH NHĨ NHIỀU Ổ (TACHYCARDIE ATRIALE MULTIFOCALE)
Không có điều trị đặc hiệu. Chỉ điều trị nguyên nhân. Có thể cho amiodarone và/hoặc magnésium
4/ CUỒNG ĐỘNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE).
Vì lẽ các sóng F cuồng động nhĩ trong trường hợp điển hình có một tần số gần 300/phút, do đó ta sẽ nghĩ đến sự hiện diện của flutter khi tần số tâm thất gần với 150/phút (flutter 2/1). Trong trường hợp chẩn đoán nghi ngờ, có thể cho adénosine để làm chậm tạm thời dẫn truyền nhĩ thất.
Nói chung F cuồng động nhĩ đề kháng với conversion médicamenteuse hơn so với rung nhĩ.
Có thể có nhiều thái độ trị liệu :
- cho amiodarone ;
- “overpacing” nhĩ (pacing với một tần số cao hơn tần số của cuồng động nhĩ) nếu có một pacemaker tại chỗ.
- làm thoái biến thành rung nhĩ bởi digoxine. Các digitaliques làm gia tăng dẫn truyền trong tâm nhĩ, nhưng làm giảm dẫn truyền nhĩ-thất, như thế làm dễ sự chuyển qua thành rung nhĩ với đáp ứng tâm thất chậm lại.
- các tác nhân classe Ia (làm kéo dài thời kỳ bất ứng hiệu quả của các sợi tâm nhĩ) : tuy nhiên chúng ít hiệu quả hơn amiodarone. Ngoài ra chỉ các thuốc chống loạn nhịp classe I là bị chống chỉ định, vì nguy cơ làm gia tăng nghịch lý tần số tâm thất, do làm chậm lại các sóng flutter.
- sốc điện trong trường hợp dung nạp tồi.
5/ RUNG NHĨ (FIBRILLATION AURICULAIRE)
Rung nhĩ là do các hiện tượng vào trở lại (phénomènes de réentrées), bang nhiều làn sóng nhỏ, chịu ảnh huởng bởi khối cơ tim và mức độ giãn ra của nó, các thời kỳ trơ (périodes réfractaires) và tốc độ dẫn truyền, mức độ kích thích adrénergique…
Chẩn đoán nói chung là dễ, dựa trên sự vắng mặt của sóng P, đứng trước một nhịp tâm thất không đều. Nơi những bệnh nhân có một cathéter động mạch được đặt tại chỗ, ta có thể nhận biết dễ dàng tính không đều của các làn sóng áp lực động mạch. Nếu chẩn đoán khó khăn, tiêm tĩnh mạch adénosine, do làm chậm tạm thời sự dẫn truyền nhĩ thất nơi nút nhĩ-thất mà không ảnh hưởng lên hoạt động trên thất, có thể giúp nhận biết các sóng F rung nhĩ.
Rung nhĩ có thể dẫn đến sụt giảm lưu lượng tim, nhất là nơi các bệnh nhân mà chức năng tim bị giảm lúc khởi đầu, do mất sự co bóp đồng bộ của tâm nhĩ ( mất “ kick auriculaire ” ). Ngoài ra thời gian làm đầy tâm trương (temps de remplissage diastolique) có thể bị ngắn lại trong trường hợp tim nhịp nhanh. Rung nhĩ nhanh cũng có thể đưa đến thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) với đôi khi những cơn đau thắt ngực.
Trước hết cần tìm kiếm một nguyên nhân khả dĩ.
Gần 60% các rung nhĩ kịch phát biến mất ngẫu nhiên trong vài giờ, không cần điều trị.
Những yếu tố làm dễ rung nhĩ kịch
phát nơi bệnh nhân ICU
|
Các yếu
tố tim |
Những
yếu tố không phải tim. |
|
Bệnh
lý van hai lá (hẹp, bất túc, sa). |
Suy hô hấp
cấp tính hay mãn tính. |
a/ Những can thiệp dược liệu :
- Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp được chọn lựa đầu tiên.Trong trường hợp bị chống chỉ định, thuốc thay thế là sotalol (thí dụ trong trường hợp bệnh lý giáp trạng)
- Các tác nhân classe Ic, flécanide (Tambocor) hay propafénone (Rytmonorm), kéo dài thời kỳ trơ của các tâm nhĩ và tâm thất. Chúng cũng có thể hiệu quả như amiodarone trong biến đổi trở lại thành nhip xoang, nhưng chúng không làm chậm đáp ứng tâm thất, và chúng có một tác dụng co sợi cơ (effet inotrope) âm tính quan trọng hơn nhiều.
- Các tác nhân khác : quinidine và disopyramide (rythmodan) đã được thay thế bởi amiodarone.
- Vérapamil và digoxine không làm dễ sự biến đổi thành nhip xoang. Sự sử dụng chúng bị chống chỉ đinh trong trường hợp rung nhĩ với phức hợp QRS rộng (nguy cơ chuyển qua rung thất trong trường hợp tiền hưng phấn (préexcitation).
- Magnésium có thể hữu ích.
b/ Khử rung điện (conversion électrique) : một rung nhĩ dung nạp tồi đòi hỏi sốc điện (choc électrique). Một cường độ 100 joules nói chung thường là đủ. Sốc được cho đồng bộ với sóng R, để ngăn ngừa sự phát sinh rung thất (fibrillation ventriculaire).
Nếu rung nhĩ kéo dài (hơn 72 giờ), cần điều trị kháng đông trước (héparine), dầu cho cách chuyển hóa là điện hay dược liệu.
c/ Phòng ngừa tái phát :
- Amiodarone : tác nhân hiệu quả nhất, ngăn ngừa các cơn tái phát rung nhĩ và cuồng động nhĩ trong 80% các trường hợp. Những nồng độ mặc dầu thấp (100mg/ ngày) đôi khi có thể đủ.
- Sotalol : nhất là trong trường hợp chống chỉ định amiodarone, với liều lượng 80 mg, 2 đến 3 lần mỗi ngày.
- Các tác nhân classe Ic : phải được dành cho những trường hợp nặng, vì chúng có khuynh hướng gây loạn nhịp (effet proarythmique), nhưng cấm không được dùng trong trường hợp suy tim, vì chúng có tác dụng co sợi cơ âm tính.
- Digoxine : vị trí trong phòng ngừa rất giới hạn vì lẽ không có vai trò ổn định màng (rôle stabilisateur), digoxine hiếm khi ngăn ngừa tái phát, trừ trong trường hợp suy tim, do làm giảm kích thước của tâm nhĩ trái.
B/ KIỂM SOÁT TẦN SỐ TÂM THẤT (CONTROLE ĐE LA FREQUENCE VENTRICULAIRE)
Về lâu về dài, không cần thiết phải tái lập bằng mọi giá một hoạt động xoang. Thật vậy, những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng sự kiểm soát tần số (với điều trị kháng đông) sẽ được liên kết với ít phiền toái thứ cấp hon so với sự kiểm soát nhịp (contrôle du rythme). Tuy nhiên những kết quả này không phải là cuối cùng, nếu trong tương lai ta thành công ngăn ngừa tốt hơn những tái phát rung nhĩ.
Digoxine vẫn là một thuốc rất tốt để làm chậm tần số tim trong trường hợp rung nhĩ nơi bệnh nhân nặng, bằng cách gia tăng trương lực phế vị (tonus vagal). Tác dụng này có thể được làm gia tăng bằng cách cho magnésium. Digoxine được cho bằng đường tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,5 mg, tiếp theo là những liều 0,25 mg được lập lại mỗi 1-2 giờ, cho đến khi đạt một liều tối đa 1-1,5 mg, tùy theo đáp ứng tâm thất. Nói chung người ta nhằm một tần số tim giữa 100 và 110/phút, miễn là không có yếu tố khác đưa đến tim nhịp nhanh, như một trị liệu adrénergique. Định nồng độ digoxine trong máu là vô ích trong trường hợp rung nhĩ, vì lẽ những nồng độ được cho là trên trị liệu (suprathérapeutique) có thể cần thiết để kiểm soát đáp ứng tâm thất. Nếu hoạt động của tim trở nên đều, coi chừng độc tính digitalique, có thể đưa đến nhịp nhanh nối (tachycardie jonctionnelle) hay nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculiare).
Trong trường hợp tim nhịp nhanh quan trọng liên kết với digoxine, có thể xét cho thêm những liều lượng thấp bêta-bloquants hay diltiazem, đồng thời ghi nhớ nguy cơ suy tim. Diltiazem (Tildiem) được cho với liều lượng 0,25 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp chậm trong 2 phút, lập lại nếu cần 15 phút sau.
Những tác nhân làm chậm lại tần số tim, tùy theo tác dụng inotrope của chúng
Dương tính : - digoxine
Âm tính thấp : - amiodarone
Âm tính : - anticalcique (vérapamil et diltiazem)
- beta-bloquants
B/ ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI
1/LOẠN NHỊP THẤT (ARYTHMIES VENTRICULAIRES)
Nơi bệnh nhân động mạch vành, việc xuất hiện các ngoại tâm thu thất (và nhất là tim nhịp nhanh thất) được liên kết với một hy vọng sống ít hơn. Các loạn nhịp thường tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành hay của bệnh cơ tim bên dưới, và có thể là bằng chứng của mức độ nghiêm trọng của bệnh cơ sở hơn là một vấn đề tự nó. Ngoài ra điều trị chống loạn nhịp (nhất là với một thuốc của classe I) có thể có những tác dụng gây loạn nhịp và những tác dụng phụ khác khả dĩ làm gia tăng tử vong.
Những hiệu quả bảo vệ của các bêta-bloquant nơi bệnh nhân động mạch vành một phần có thể liên kết với những tác dụng chống loạn nhịp. Amiodarone dường như vừa hiệu quả và vừa liên kết với một tỷ lệ tử vong thấp hơn.
Vậy ta có thể đề nghị chiến lược như sau :
- cho bêta-bloquants nơi tất cả các bệnh nhân động mạch vành (nếu không có chống chỉ định).
- nếu bêta-bloquants bị chống chỉ định hay nếu loạn nhịp thất dai dẳng, hãy cho amiodarone ;
- nếu ngược lại amiodarone bị chống chỉ định (bệnh lý giáp trạng hay dạng bất dung nạp khác) nhưng bêta-bloquants không bị chống chỉ định, người ta có thể ưa thích sotalol hơn ;
- trong những trường hợp phức tạp (ngừng tim) và/hoặc đề kháng với điều trị, hãy nhắm đến một điều trị không dùng thuốc, tùy theo thăm dò, bao gồm trắc nghiệm kích thích điện xâm nhập (épreuve d’électrostimulation invasive), để thiết đặt một cardioverteur-défibrillateur hay để cắt bỏ một ổ gây loạn nhịp (ablation d’un foyer arythmogène) (radiofrequency catheter ablation).
2/ RUNG NHĨ
Trong trường hợp suy tim, digoxine vẫn là một thuốc rất tốt để kiểm soát tần số tim, thường thường trong khoảng 100/phút. Khi không có suy tim, digoxine không kiểm soát được tốt tần số liên kết với sự gắng sức, vì vậy người ta có thể thích hơn bêta-bloquants hay các anticalcique như verapamil hay diltiazem.
Điều trị kháng đông phải được xét đến trong trường hợp rung nhĩ mãn tính nơi mọi người già trên 60 tuổi hay nơi những người có một bất thường tim liên kết. Nguy cơ tai biến mạch máu não gia tăng 5 lẫn trong trường hợp rung nhĩ, và 17 lần trong trường hợp bệnh van tim liên kết. Aspirine rõ ràng ít hiệu quả hơn.
Trong trường hợp cardioversion élective (nếu rung nhĩ hiện diện từ hơn 3 ngày), dầu sao cũng khuyên nên đảm bảo một điều trị kháng đông hiệu quả trong 4 tuần trước đó và theo đuổi điều trị này 4 tuần sau khi khử rung.
Những điều trị không dùng thuốc đang được đánh giá trong rung nhĩ mãn tính : máy khử rung tâm nhĩ có thể đặt đuợc (défibrillateur atrial implantable), kích thích hai tâm nhĩ, cắt bỏ bằng tần số phóng xạ (ablation par radiofréquence).
3/ TIM NHIP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT.
Đối với những cơn tái phát, một điều trị không dùng thuốc (cắt bỏ đường bất thường bằng tần số phóng xạ) phải được nhằm đến, nhất là nơi những bệnh nhân trẻ.
Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET
MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)
Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh (16.11.2009)
