Cấp
Cứu Sản Phụ Khoa Số 5
NHỮNG XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO Ở TAM CÁ
NGUYỆT THỨ BA CỦA THAI KỲ
(THIRD-TRIMESTER VAGINAL BLEEDING)
Bác sĩ Nguyễn Văn
Thịnh
1/KỂ NHỮNG NGUỒN XUẤT HUYẾT
ÂM ĐẠO Ở TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA CỦA THAI KỲ ?
- Âm đạo, cổ tử cung, và tử cung.
2/ LIỆT KÊ CÁC NGUYÊN NHÂN
- Rau tiền đạo (placenta previa)
- Rau bong non (placenta abruption)
- vỡ xoang mép (marginal sinus rupture)
- Ra “ mè tây ” (bloody show of labor)
- chấn thương tại chỗ.
- polip và các thương tổn cổ tử cung (cervical polyps and lesions)
Rau bong non, Rau tiền đạo, và chuyển dạ sớm là những nguyên nhân thông
thường nhất.
3/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA
TÍNH MẠNG
Rau tiền đạo, rau bong non, và vỡ tử cung.
4/ TẦN SỐ MẮC PHẢI RAU TIỀN ĐẠO
?
- 0,3 đến 0,5% các sinh đẻ sống.
- 10 đến 30% các xuất huyết của tam cá nguyệt thứ ba là do rau tiền đạo.
5/ RAU TIỀN ĐẠO LÀ GÌ ?
- Rau tiền đạo xảy ra khi nhau bám vào hoặc bám gần lỗ cổ tử cung (cervical
os). Sự che phủ hoàn toàn lỗ cổ tử cung bởi nhau được gọi là nhau tiền
đạo hoàn toàn (complete placenta previa), trong khi sự che phủ không hoàn
toàn được gọi là rau tiền đạo không hoàn toàn (partial placenta previa).
Rau tiền đạo mép (marginal placenta previa) xảy ra khi mép của nhau đến
gần nhưng không che phủ bất cứ phần nào của lỗ tử cung.
- Nhiều nhau bám thấp (placenta bas inséré) ở tam cá nguyệt thứ hai “rời
xa” lỗ trong của cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén với sự tạo thành
của đoạn dưới (segment inférieur). Đoạn dưới của tử cung chỉ được tạo
thành vào tam cá nguyệt thứ ba.
6/ RAU TIỀN ĐẠO CÓ NGUY HIỂM KHÔNG
?
Sự giao hợp âm đạo hay sự thao tác nhau trong lúc thăm khám vùng chậu
có thể làm vỡ các mạch máu và gây nên xuất huyết ồ ạt, đến lượt có thể
gây tử vong cho mẹ hoặc thai nhi.
7/ RAU TIỀN ĐẠO ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN
NHƯ THỂ NÀO ?
- Color flow Doppler ultrasound nhạy cảm 82% và đặc hiệu 91% đến 96% trong
chẩn đoán rau tiền đạo. Rau tiền đạo thường được chẩn đoán sớm trong thời
kỳ thai nghén và được theo dõi bằng thăm khám siêu âm nhiều lần cho đến
khi sinh. Đôi khi các phụ nữ có thai với xuất huyết âm đạo bất thường
và một bất thường nhau không được chẩn đoán.
- Thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt hay bằng ngón tay bị cấm chỉ định cho đến
khi siêu âm được thực hiện để loại bỏ rau tiền đạo.
8/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA RAU
TIỀN ĐẠO ?
- Nếu xuất huyết âm đạo xảy ra, thường không đau và có màu đỏ tươi. Sờ
thấy thai nhi không khó. Nghe được tiếng tim thai và không có bất thường
đông máu.
- Sự hiện diện của nhau tiền đạo nên được nghi ngờ nơi bất cứ bệnh nhân
nào ở tam cá nguyệt thứ ba của thai nghén với xuất huyết âm đạo không
đau, đặc biệt là máu đỏ tươi ra bằng đường âm đạo.
- Nếu nghi ngờ nhau tiền đạo, một siêu âm cấp cứu được yêu cầu trước khi
thăm khám bằng mỏ vịt hay thăm khám bằng hai tay. Nếu nhau tiền đạo hiện
diện ở siêu âm và bệnh nhân đang tích cực chuyển dạ, thì không nên thực
hiện một thăm khám nào khác nữa và cần sap xếp để chuyển ngay sản phụ
đến phòng chuyển dạ và sinh để mổ lấy thai.
9/ RAU TIỀN ĐẠO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ
THỂ NÀO ?
Nếu chẩn đoán nhau tiền đạo được xét đến, hãy gọi hội chẩn khoa sản ngay.
Đừng thực hiện một thăm khám vùng châu trừ phi anh/chị ở trong phòng mổ
hay phòng sinh với một thầy thuốc sản khoa có kinh nghiệm ; sự xuất huyết
đe dọa tính mạng có thể xảy ra nếu nhau được thao tác một cách không thích
đáng. Hãy dắt bệnh nhân nằm ngửa về phía trái. Nơi những bệnh nhân huyết
động ổn định với lượng xuất huyết nhỏ, hãy bắt đầu thiết đặt đường tĩnh
mạch và nhập viện bệnh nhân để thăm khám siêu âm, theo dõi các triệu chứng
sinh tồn của người mẹ, và monitoring thai nhi. Trong những trường hợp
được chọn lọc, sự sinh được trì hoãn để tối ưu sự phát triển thai nhi.
Trong những trường hợp được chọn lọc, sự sinh được trì hoãn để tối ưu
sự phát triển thai nhi. Nếu xuất huyết âm đạo nghiêm trọng, hãy thiết
đặt hai đường tĩnh mạch lớn, cho oxy, monitoring các nhịp tim thai nhi,
và nhập viện bệnh nhân để sinh.
10/ RAU BONG NON LÀ GÌ ?
Rau bong non (abruptio placenta) là sự bong nhau sớm khỏi chỗ bám của
thành tử cung.
11/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA RAU BONG
NON ?
- 0,8% đến 1,2% các trường hợp thai nghén.
- Rau bong non chiếm 30% của các nguyên nhân xuất huyết của tam cá nguyệt
thứ ba.
- Những thể nặng với tử vong thai nhi xảy ra trong 0,2% đến 0,5% các trường
hợp sinh.
12/ TẠI SAO RAU BONG NON LÀ NGUY
HIỂM ?
- Một lượng máu lớn có thể tích tụ giữa nhau và thành tử cung, gây nên
choáng nơi người mẹ và tử vong thai nhi.
- Rau bong non thể nặng là nguyên nhân dẫn đầu của tử vong thai nhi và
chịu trách nhiệm khoảng 14% tất cả những trường hợp sinh non.
13/ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA
RAU BONG NON ?
Rau bong non xảy ra ngẫu nhiên hay sau khi bị chấn thương nhẹ, trung bình
hoặc nặng. Tử cung rắn hoặc cứng, và bệnh nhân báo cáo đau bụng nghiêm
trọng. Hạ huyết áp có thể xảy ra, và xuất huyết âm đạo xảy ra nơi khoảng
80% các bệnh nhân. Nếu xuất huyết âm đạo xảy ra, máu có màu đỏ đậm. Triệu
chứng này tương phản với xuất huyết đỏ tươi không đau của rau tiền đạo
(placenta previa). Sự hiện diện của máu trong tử cung làm việc ấn chẩn
thai nhi và việc đo tiếng tim thai khó khăn. Bệnh đông máu có thể xảy
ra.
14/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH
NHÂN VỚI RAU BONG NON KHÔNG CÓ XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO ?
- 15% đến 20%
15/ RAU BONG NON ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN
NHƯ THỂ NÀO ?
Siêu âm. Một chẩn đoán lâm sàng được thực hiện khi người mẹ và thai nhi
lâm nguy, và những triệu chứng và dấu chứng gợi rau bong non.
16/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NHAU BONG NON
?
Bắt đầu thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn, và cho oxy. Theo dõi thường
xuyên tim thai và những dấu hiệu sinh tồn của người mẹ. Nếu có thể thiết
đặt một monitor thai. Xét nghiệm đông máu để chẩn đoán bệnh đông máu.
Nếu người mẹ và thai nhi ổn định, thăm khám siêu âm tức thời. Mang bệnh
nhân không ổn định đến phòng mổ hay đến phòng sinh để sinh.
17/ VỠ TỬ CUNG LÀ GÌ ?
Một biến chứng nghiêm trọng của thai nghén giai đoạn muộn, trong đó tử
cung bị vỡ, thường trong khi co bóp.
18/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY CỦA VỠ TỬ
CUNG ?
0, 05% những trường hợp thai nghén.
19/ TẠI SAO VỠ TỬ CUNG LÀ NGUY
HIỂM ?
Vỡ tử cung có thể gây nên xuất huyết trong bụng ồ ạt, đe dọa tính mạng.
Tỷ lệ tử vong của người mẹ là 8%, và tỷ lệ tử vong của thai nhi là khoảng
50%.
20/ KẾ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VỠ TỬ
CUNG ?
- Những áp lực quá mức trong tử cung trong khi kích thích bằng oxytocin
hay một chuyển dạ khó với sự không cân đối đầu và xương chậu (cephalopelvic
disproportion).
- Yếu cơ tử cung do sinh đẻ nhiều lần.
- Rau cài răng lược (placenta percreta) (các gai nhau bám xuyên qua cơ
tử cung).
- Vỡ tử cung xảy ra khi thành tử cung bị yếu hoặc áp lực trong tử cung
quá cao. Yếu tố thông thường nhất làm dễ vỡ tử cung là phẫu thuật trước
đây trên tử cung, như mổ lấy con, mổ lấy u xơ tử cung (myomectomy), cắt
bỏ một bất thường của tử cung (metroplasty). Những yếu tố khác có thể
làm dễ sự xuất hiện những khuyết tật trong thành tử cung là những bất
thường của nhau bám (placenta accreta, increta, và percreta), chửa trứng
xâm nhập (invasive mole) hay choriocarcinoma. Sinh đẻ rất nhiều lần làm
gia tăng nguy cơ bị biến chứng này.Vỡ tử cung cũng có thể xảy ra sau một
gia tăng mạnh áp lực trong tử cung, như được thấy trong những trường hợp
chấn thương đụng dập bụng nặng, như trong tai nạn đụng xe.
21/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VỠ
TỬ CUNG ?
Đau bụng đột ngột và choáng trong giai đoạn muộn của thai nghén, liên
kết với những có thắt tử cung. Có ít xuất huyết âm đạo, và bụng rat nhạy
cảm đau khi sờ.
22/ ĐIỀU TRỊ VỠ TỬ CUNG LÀ GÌ ?
Bắt đầu thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn, và cấp oxy rồi chuyển ngay
vào phòng mổ hoặc phòng sinh để mở bụng và cắt bỏ tử cung. Siêu âm có
thể cần thiết trong những trường hợp chọn lọc để phân biệt vỡ tử cung
với rau bong non.
23/ MÔ TẢ NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÔNG
ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO Ở TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA CỦA THAI
KỲ.
Ra “ mè tây ” (blood show of labor) là nước dịch nhầy màu hồng, gây nên
bởi những biến đổi xảy ra trước khi chuyển dạ vài giờ đến vài tuần. Cổ
tử cung dễ bị xuất huyết trong giai đoạn muộn của thai nghén, và những
chấn thương tại chỗ do sự thâm nhập âm đạo, bao gồm giao hợp, có thể gây
chảy máu. Các vết sướt (erosions) hay các polip cổ tử cung gây nên sự
xuất huyết giới hạn. Vỡ xoang mép (marginal sinus rupture) là một sự tách
sớm của nhau, được giới hạn ở mép nhau.
References :
- Emergency Medicine Secrets
- Emergency Medicine, just the facts.
- Urgences en Gynécologie-Obstétrique
- Obstetric and Gynecologic Emergencies.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (21/4/2010)
TAGS: Third-Trimester vaginal bleeding, Cervical os, Complete placenta previa, Partial placenta previa, Marginal placenta previa, Nhau bám thấp (placenta bas inséré), Color flow Doppler ultrasound, Rau bong non (abruptio placenta), Vỡ tử cung, Ra “ mè tây ” (blood show of labor), Nguyen van Thinh
