CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 6
(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
BỎNG VÀ HÍT KHÓI Ở TRẺ EM
(BURNS AND SMOKE INHALATION IN CHILDREN)

1/ CÁC CHỨC NĂNG NÀO CỦA DA BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI BỎNG ?
• Kiểm soát nhiệt độ
• Bảo vệ chống nhiễm trùng
• Đau đớn và cảm giác
• Nội hằng định thể dịch (fluid homeostasis)
2/ XẾP LOẠI CÁC ĐỘ SÂU CỦA BỎNG ?
Độ sâu của vết thương bỏng     Lớp bị thương tổn       Dấu hiệu lâm sàng
Độ một                                    Biểu bì                       Đỏ da
Độ hai, một phần bề dày          Bì                              Phỏng nước
Độ ba, toàn bộ bề dày             Mô dưới da               Xanh hay cháy thành than,
                                                                                 không cảm giác
Độ bốn                                   Cân, cơ, hay xuơng     Mất mô
- Bỏng độ một (First-degree burns) chỉ ảnh hưởng lớp biểu bì (epidermis). Da đỏ (erythematous) nhưng không có phỏng nước (blisters).
• Bỏng độ hai (Second-degree burns) hay bỏng một phần bề dày (partial-thichkness burns) : ảnh hưởng lớp bì (dermis) với những mức độ thay đổi. Các phần phụ của bì luôn luôn được bảo tồn và là nguồn để tái sinh. Bỏng độ hai được đặc trưng bởi sự hiện diện của phù nề rõ rệt, đỏ da (erythema), phỏng nước (blistering), và nước rịn từ vết bỏng.
• Bỏng độ ba (Third-degree burns) là bỏng toàn bộ bề dày (full-thickness burns). Bì và các phần phụ của bì bị phá hủy. Da màu trăng trắng hay như da thuộc (leathery).
• Bỏng độ bốn (Fourth-degree burns) lan rộng xuống các mô sâu hơn, như cơ, cân mạc, dây thần kinh, dây gân, mạch máu, và xương.
3/ NHỮNG NGUỒN GÂY BỎNG THÔNG THƯỜNG NƠI TRẺ EM ?
• Nguyên nhân gây bỏng nơi trẻ em thay đổi tùy theo khung cảnh trong đó chúng được đánh giá và tuổi của đứa trẻ. Bỏng được điều trị ở phòng cấp cứu khác với bỏng đòi hỏi nhập viện. Bỏng do tiếp xúc và do nước sôi chịu trách nhiệm một tỷ lệ bỏng được điều trị ngoại trú cao hơn. Bỏng do nước sôi (scald burns) chủ yếu nơi các trẻ em nhỏ, trong khi bỏng do lửa chịu trách nhiệm phần lớn những nhập viện nơi các trẻ em lớn tuổi hơn.
Bỏng nơi trẻ em được nhập viện (%)   Bỏng được điều trị ở phòng cấp cứu (%)
Ngọn lửa        36                                 Tiếp xúc               43,1            
Nước sôi         35                                 Nước sôi              33,9
Nhúng             14                                 Ngọn lửa              11
Hóa học             3,5                              Điếu thuốc              5,5
Điện                   1,5                              Điện                        2,8

Tiếp xúc             9                                 Cháy nhà                0,9
                                                             Khác                       2,7  

- Bỏng do nhiệt là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của tử vong nơi trẻ em ở Hoa Kỳ. Bỏng do nước sôi là cơ chế thông thường nhất của bỏng do nhiệt nơi trẻ em. Bỏng loại này thường xảy ra khi trẻ dưới 3 tuổi cố vói làm đỗ nước nóng trong các bình chứa trên bếp lò hay trên quầy hàng. Bỏng do nước sôi trong bồn tắm (bathtub scalds) là một cơ chế thông thường khác. Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách điều chỉnh nhiệt độ nước nóng dưới 120 độ F. Sự tiếp xúc của quần áo với ngọn lửa có thể làm bốc cháy đồ vải. Nguyên nhân gây tử vong hơn cả của bỏng nơi trẻ em là cháy nhà, chịu trách nhiệm 45% những trường hợp tử vong có liên quan với bỏng. Hít khói và hít các khí độc khác cũng góp phần vào tỷ lệ bệnh tật và tử vong của cháy nhà.
4/ TẠI SAO VIỆC PHỎNG VẤN CÁC NHÂN VIÊN XE CỨU THƯƠNG ĐẾN VỚI NẠN NHÂN HỎA HOẠN LÀ QUAN TRỌNG ?
Các nhân viên xe cứu thương có thể trả lời các câu hỏi có thể ảnh hưởng lên điều trị và tiên lượng. Sau đây là những câu hỏi quan trọng cần được đặt ra :
• Hỏa hoạn xảy ra trong một vùng hở hay đóng kín : một ngộ độc CO phải được nghi ngờ trong trường hợp hỏa hoạn nơi một môi trường kín, nhất là nếu có một biến đổi tri giác.
• Đứa trẻ được tìm thấy ở đâu ?
• Thời gian tiếp xúc với khói là bao lâu ?
• Đứa trẻ có bị bất tỉnh không ?
• Vận chuyển mất bao lâu ?
- Thời gian vận chuyển mất bao lâu ?
• Điều trị nào đã được thực hiện ?
• Có nghi chấn thương hay các thương tổn kèm theo không ?
• Các vật liệu nào hiện diện nơi hỏa hoạn ?
• Việc tiếp xúc thêm khói độc có phải là một mối quan tâm ?
5/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI CÁC NẠN NHÂN HỎA HOẠN ?

           PHỔI                   THẦN KINH TRUNG ƯƠNG                DA
       Tim đập nhanh              Lú lẫn                                        Lông mũi cháy xém
       Tiếng thở rít                  Chóng mặt                                 Bỏng

       Tiếng khò khè               Đau đầu                                     Màu đỏ anh đào

       Tiếng ran                      Ảo giác                                       Xanh tía
        Sự rút vào                    Hôn mê
        Ho                                Không yên
        Đờm có cacbon            Co giật
        Khàn giọng
        Mũi lòe ra          

6/ KỂ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ DIỆN TÍCH CƠ THỂ BỊ BỎNG NƠI TRẺ EM ?
• Sự phân bố diện tích bỏng (BSA : body surface area) khác nhau ở người lớn và trẻ em. Quy tắc chuẩn các số 9 (rules of nines) được dùng ở người lớn không chính xác như thế ở trẻ em.Trẻ nhỏ có một tỷ lệ diện tích cơ thể lớn hơn ở đầu và nhỏ hơn ở các chi. Nagel và Schunk đã chứng minh rằng diện tích toàn thể của lòng bàn tay đứa trẻ (gồm các các ngón tay) là khoảng 1% diện tích cơ thể. – Ở trẻ em diện tích da bị bỏng không nên được đánh giá bởi “ quy tắc số 9 ” của Wallace vì lẽ diện tích đầu của trẻ em quan trọng hơn. Diện tích da bỏng phải được đánh giá từ bàn tay của bệnh nhân, tương đương 1% diện tích của cơ thể, và từ các bảng Lund và Browder, có tính đến sự tăng trưởng khác nhau của đầu và các khúc đoạn khác của cơ thể.
7/ ĐIỀU TRỊ SƠ KHỞI CÁC BỎNG QUAN TRỌNG Ở MỘT TRẺ NHỎ ?
• xử lý và ổn định đường hô hấp, sự thở và tuần hoàn
• lấy đi bất cứ vật nóng hoặc gây bỏng còn lại
• đặt đường truyền dịch và bắt đầu hồi sức dịch, nếu cần, đối với vài bỏng nặng.
• cho thuốc giảm đau : phải nên nhớ rằng các vết bỏng thường vô cùng đau đớn. Một khi đã ổn định về mặt huyết động, hãy xét đến việc cho thuốc giảm đau có cường độ mạnh như morphine, 0,1 đến 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch. Liều lượng này có thể lập lại mỗi 15 phút nếu cần, vừa theo dõi nhịp hô hấp, độ bảo hoà oxy, huyết áp và trạng thái tinh thần. Có thể dùng Proparacétamol, 15-20 mg/kg (tiêm tĩnh mạch chậm) hay Nalbuphine, 0,2 mg/kg (tiêm tĩnh mạch). Nếu trẻ dẫy dụa, có thể an thần với midazolam (Dormicum), 100 mcg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc 200 mcg/kg bằng đường trực tràng.
• theo dõi và duy trì nhiệt độ trung tâm
• đánh giá diện tích và độ sâu của bỏng
• tưới bằng nước muối ấm và vô trùng
• lấy đi một cách nhẹ nhàng bằng băng vô trùng mô hoại tử
• thực hiện cắt bỏ các mảng mô hoại tử (escharotomies), nếu cần, đối với bỏng viên chu độ 3 (full-thickness circumferential burns)
• đắp trụ sinh dùng tại chỗ lên các bỏng độ hai (partial-thickness burns)
• phủ vùng bỏng với khăn vô trùng
• cho thuốc phòng ngừa uốn ván, nếu cần.
8/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ DỊCH NƠI MỘT TRẺ BỊ BỎNG NẶNG ?
Truyền dịch khởi đầu gồm dung dịch lactated Ringer hay muối đẳng trương, nếu cần, để điều trị sốc. Lượng dịch truyền thay thế trong giai đoạn đầu được ước tính bằng một trong hai công thức sau đây : Theo Parkland formula thì 4ml/ kg / % diện tích bỏng có thể nên được cho trong 24 giờ đầu. Một nửa được cho trong 8 giờ đầu và ½ được cho trong 16 giờ kế tiếp. Các nhu cầu duy trì nên được thêm vào ở trẻ dưới 5 năm. Công thức Carvajal khuyên cho 5000 ml /m2/ % diện tích bỏng cơ thể. ½ được cho trong 8 giờ đầu và ½ còn lại được cho trong 16 giờ tiếp theo. Dịch duy trì 2000 ml/m2/ngày được thêm vào tổng số lượng dịch truyền. Cần nên nhớ rằng các tính toán dịch bỏng chỉ cho một ước tính nhu cầu dịch. Cần cho lượng dịch đầy đủ để duy trì lưu lượng nước tiểu từ 1 đến 1,5 mL/kg/ giờ. Các bệnh nhân bị sốc cần được hồi sức dịch tích cực
9/ CÁC CHỈ ĐỊNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM BỎNG VÙNG (REGIONAL BURN CENTER) ?
• các bỏng kèm theo thương tổn đường hô hấp hay chấn thương quan trọng
• các bỏng quan trọng do chất hóa học hoặc do điện
• các bỏng độ 2 với diện tích trên 20% diện tích cơ thể
• các bỏng độ 3 với diện tích trên 2%
• các bỏng độ 3 nơi mắt, các bàn tay, bàn chân, hay vùng hội âm.
- các bỏng ở bàn tay, bàn chân, và vùng đáy chậu phải luôn luôn được xem là nghiêm trọng, và tất cả các bỏng quan trọng ở những vùng này khởi đầu nên được điều trị ở bệnh viện, tốt hơn là ở một trung tâm chuyên điều trị bỏng.
10/ MÔ TẢ NHỮNG HÌNH THỨC BỎNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM ?
Cố ý gây bỏng cho trẻ em là một hình thức thông thường của ngược đãi trẻ em. Mọi vết thương bỏng nơi trẻ em phải được đánh giá để tìm khả năng ngược đãi hay bỏ bê trẻ em.
• Donut burn. Thuật ngữ mô tả vùng trung tâm của mông không bị bỏng vì được giữ tiếp xúc với sàn bồn tắm (mát hơn).Vùng ngoại biên chung quanh của mông tiếp xúc với nước nóng và bị bỏng nặng hơn.
• Bỏng do nhúng vào nước sôi (immersion burns). Dạng bỏng này xảy ra khi các chi được nhúng vào trong một chất dịch nóng. Bỏng được phân bố dưới dạng khăn tay-và-bít tất (glove-and-stocking distribution), có bờ rõ nét, độ sâu của bỏng đồng đều.
• Bỏng do tiếp xúc ở lòng bàn tay. Khi trẻ với tay để lấy những vật nóng và nắm chúng trong lòng bàn tay.
• Vết hằn tương ứng với một vật, như thuốc lá hay bàn ủi, được dí vào da.
Ngoài ra, những bỏng không tương ứng với bệnh sử hay bị gây nên ngoài khả năng phát triển của đứa bé, đáng được điều tra thêm.
11/ CÁC CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN CỦA MỘT NẠN NHÂN HỎA HOẠN ?
• Tiếng thở rít (stridor) phát khởi sớm. Sự hiện diện của tiếng thở rít (stridor) hay giọng nói khàn gợi ý rằng thương tổn đường hô hấp trên đang tiến triển. Phù thanh quản chỉ đạt cao điểm 12 đến 72 giờ sau khi tiếp xúc với khói. Đối với nguyên nhân này, thông nội khí quản thường cần một ống thông với đường kính bên trong nhỏ hơn so với ống thông chuẩn bởi vì đường hô hấp bị phù nề.
• Bỏng nặng ở mặt hay miệng. Bệnh nhân có nguy cơ đáng kể bị thương tổn đường hô hấp trên và dưới.
- Suy hô hấp tăng dần lên. Suy hô hấp có thể được chẩn đoán bằng lâm sàng hay bằng nồng độ PaCO2 tăng cao. Tăng thán huyết (hypercapnia) có thể là do tình trạng tâm thần bị giảm sút, do đau đớn khi cử động thành ngực, do hạn chế cử động thành ngực vì bị bỏng, do thương tổn hạn chế (restrictive) hay tắc nghẽn phổi, hay do phù và tắc nghẽn đường hô hấp trên.
• Không thể bảo vệ đường hô hấp vì hôn mê hoặc do tiết dịch khí phế quản nhiều.
• Nồng độ carboxyhemoglobin > 50. Thông nội khí quản và thông khí tích cực (active ventilation) làm gia tăng nồng độ oxy và giúp làm giảm nồng độ carboxyhemoglobin (HbCO) nhanh hơn.
• Sự hiện diện riêng rẽ của bồ hóng trong các lỗ mũi hoặc đờm có than (carbonaceous sputum) không phải là một chỉ định đặt ống thông nội khí quản..
12/ CÁC DẤU CHỨNG CẤP TÍNH NÀO THƯỜNG THẤY TRÊN HÌNH CHỤP X QUANG NGỰC CỦA MỘT TRẺ BỊ HÍT KHÓI ?
Các hình chụp khởi đầu thường bình thường. Các dấu chứng X quang xuất hiện trễ hơn so với các triệu chứng vật lý. Do đó các hình chụp X quang ngực là một phương tiện không nhạy cảm trong việc xác định thương tổn phổi và hiếm khi ảnh hưởng lên thái độ xử lý ở phòng cấp cứu. Một hình chụp X quang ngực bình thường không loại bỏ sự hiện diện của các thương tổn phổi với mức độ đáng kể.
Các dấu chúng xuất hiện sớm gợi ý thương tổn nghiêm trọng. Những thâm nhiễm kẽ phân tán (diffuse interstitial infiltrates) là phù hợp với sự hít khói quan trọng. Những thâm nhiễm khu trú trong 24 giờ đầu chỉ rõ sự xẹp phổi (atelectasia). Viêm phế quản phổi (bronchopneumonia), hậu quả của hít khói, trong trường hợp điển hình, không xảy ra cho đến 3-5 ngày sau thương tổn. Phù phổi xảy ra sau hồi sức dịch tích cực và không xuất hiện cho đến 6-72 giờ sau khi hít khói. Tràn khí màng phổi thường là kết quả của chấn thương do khí (barotrauma) sau thông nội khí quản và thông khí áp lực dương tính (positive pressure ventilation).
13/ NHỮNG CHẤT HÓA HỌC ĐỘC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SINH RA TRONG MỘT HỎA HỌA ĐIỂN HÌNH ?

Chất hóa học           Nguồn gốc                       Độc tính
 HCl, khí Chlor             Polyvinylchloride           Kích thích phổi, bỏng niêm mạc

 CO                               Gỗ, bông                     Làm ngạt thở hóa học

 Acrolein                       Gỗ, bông                      Kích thích phổi

 Aldehydes                    Gỗ, bông                      Tổn hại tế bào
 Benzene                        Plastics                          Gây tê tại chỗ
 Phosgene                      Plastics                         Kích thích phổi
 Cyanide                        Polyurethane, fabrics,    Làm ngạt thở hóa học
                                       plastics.

14/ TẠI SAO CO LÀ CHẤT ĐỘC CHẾT NGƯỜI ?
• CO là chất khí không có mùi và không nhìn thấy được và có thể gây ngộ độc cho bệnh nhân mà không có dấu hiệu báo trước.
• Đó là một sản phẩm đốt cháy không hoàn toàn của hầu như tất cả các chất đốt, vì thế nó hiện diện khắp nơi trong cuộc sống hàng ngày (ví dụ : từ xe hơi đang chạy cho đến sựsưởi ấm nhà, cho đến việc nướng barbecue với than )
• Ngộ độc CO trong giai đoạn sớm có thể bị chẩn đoán lầm như là bệnh cảm cúm bởi vì có những triệu chứng chung như đau đầu, chóng mặt, và khó chịu.
• CO phát triển một liên kết hầu như không đảo ngược với hemoglobin (với ái tính 200-300 lần ái tính của oxy), làm xê dịch đường cong phân ly oxyhemoglobin về phía trái.
- CO cũng phát triển một liên kết mạnh với những protéine chứa hème khác, đặc biệt ở trong thể hạt (mitochondrie), do đó dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa và mất chức năng tế bào (đặc biệt là ở mô tim và hệ thần kinh trung ương).
15/ MÔ TẢ CÁC HIỆU QUẢ SINH BỆNH LÝ CỦA NGỘ ĐỘC CO ?
CO kết hợp với hemoglobin với ái tính 230 lần lớn hơn ái tính của oxy. Sự sản sinh carboxyhemoglobin (HbCO) làm giảm đáng kể khả năng vận chuyển oxy của máu. Sự liên kết của CO với phân tử hemoglobin làm xê dịch đường cong phân ly oxy về phía trái. Sự xê dịch này làm ức chế sự phóng thích oxy ở mô. CO cũng có hiệu quả độc tính ở mức tế bào. CO liên kết cytochrome oxidase và thật sự phong bế chuỗi vận chuyển điện tử. Sự phong bế này làm dễ sự sản xuất các gốc tự do (free radicals) và làm phá vỡ chức năng của thể hạt (mitochondrie). Các kết quả cuối cùng là giảm oxy mô (hypoxie) và nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis).
16/ THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA CARBOXYHEMOGLOBIN (HbCO) BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THỂ NÀO Ở CÁC NỒNG ĐỘ OXY KHÁC NHAU ?                                                                                       Thời gian bán hủy
       Không khí trong phòng (21%, 1 atmosphere)              5 giờ
       100% oxygen 1 atm                                                      80 phút
       Oxy tăng áp (100% oxygen, 2,5 atm)                           20 phút.

17/ CÁC XÉT NGHIỆM NÀO CẦN THỰC HIỆN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NGHI NGỘ ĐỘC CO ?

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (12/1/2009)

Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com  

>>>back>>>