NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU CHOLINERGIC
(CHOLINERGIC INSECTICIDES)
1/ THUỐC TRỪ SÂU CHOLINERGIC LÀ GÌ ?
Là những thuốc trừ sâu thường được sử dụng nhất trên thế giới. Chúng tác dụng bằng cách ức chế men acetylcholinesterase (AchE). Do được sử dụng rộng rãi và độc tính cao, các thuốc trừ sâu cholinergic là nguyên nhân của nhiều các trường hợp ngộ độc nặng nơi người hơn bất cứ thuốc trừ sâu nào khác. Hai lớp thuốc trừ sâu cholinergic là photpho hữu cơ (organophosphates) và carbamates. Photpho hữu cơ được chia thành ba nhóm, căn cứ trên độc tính của chúng. Những hợp chất có độc tính cao gồm có Parathion và Phosdrin và được sử dụng trong nông nghiệp thương mại. Các tác nhân thần kinh Sarin, Soma, và Tabun là những dẫn xuất của những hợp chất này. Những hợp chất có độc tính trung bình được sử dụng như là những thuốc trừ sâu động vật (animal insecticide). Những tác nhân có độc tính thấp thường được sử dụng trong gia đình và vườn và gồm có Malathion và Vapona. Carbamate cũng có độc tính biến thiên, với aldecarb (Temik) là độc nhất và carbaryl (Sevin) là ít độc nhất. Vài carbamate đã được sử dụng trong y học trong nhiều năm. Physostigmine được sử dụng cho ngộ độc anticholinergic, và pyridostigmine và edrophonium (Tensilon) được sử dụng trong myasthenia gravis.
2/ ORGANOPHOSPHATES VA CARBAMATES KHÁC NHAU NHƯ THẾ NÀO ?
Chúng khác nhau nơi cấu trúc và cơ chế liên kết. Organophosphates có thể liên kết một cách không đảo ngược với AchE, làm bất hoạt thường trực enzyme. Những tác dụng độc cấp tính kéo dài cho đến khi nhiều AchE hơn được tổng hợp, có thể hơn một tuần. Sự nối kết của Carbamate có thể đảo ngược được, vì vậy độc tính chỉ kéo dài cho đến khi độc chất bị thoái biến, thường trong 6-8 giờ. Carbamates không đi vào tốt hệ thần kinh trung ương và có ít hoặc không có độc tính hệ thần kinh trung ương.
3/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ NHẤT BỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU CHOLINERGIC ?
Các công nhân nông trường lưu động (migrant farm worker) và những công nhân nông nghiệp khác (agricultural worker) khác. Các trẻ em có nguy cơ gia tăng và thường tiếp xúc với độc chất ở garage hay bị vung vải trong nhà nơi độc chất được tàng trữ.
4/ NẾU TÔI LÀM VIỆC TRONG MỘT VÙNG ĐÔ THỊ, TÔI CÓ CẦN BIẾT VỀ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU CHOLINERGIC KHÔNG ?
Vâng. Mặc dầu ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic thường được thấy nhất trong khung cảnh nông nghiệp thương mãi, nhưng các sản phẩm này dễ mua được và thường được sử dụng nơi các nhà tư nhân và vườn. Organophosphates là những thành phần trong flea collar (collier anti puce), và các bẫy kiến (ant trap), và giấy bẫy ruồi (flypapaer). Chúng đôi khi được dùng trong các toan tính tự tử. Có khoảng 16.000 trường hợp ngộ độc organophosphate ở Hoa Kỳ năm 2001. Ngay cả đối với các bệnh nhận được điều trị, tỷ lệ tử vong là 10% đối với những người trưởng thành và 50% đối với các trẻ em. Cũng vậy, một sự hiểu biết về ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic và điều trị có thể áp dụng một cách trực tiếp vào xử trí ngộ độc tác nhân thần kinh (nerve agent).
5/ MỘT NGƯỜI CÓ THỂ BỊ NGỘ ĐỘC BỞI THUỐC TRỪ SÂU NHƯ THẾ NÀO ?
Organophosphate rất là tan trong mỡ và được hấp thụ tốt bởi các đường, bao gồm đường xuyên qua da. Về mặt thương mãi, các thuốc trừ sâu được tích trữ dưới dạng bột hay chất lỏng và thường được sử dụng dưới dạng khí dung. Hầu hết các tiếp xúc nghề nghiệp xảy ra qua da hay đường hô hấp. Ngộ độc cố ý hay ngộ độc nơi các trẻ em thường xảy ra bằng đường miệng. Carbamates không được hấp thụ tốt qua da, và những ngộ độc này chủ yếu do hít hay bằng đường miệng.
6/ GIẢI THÍCH THUỐC TRỪ SÂU CHOLINERGIC GÂY NHỮNG TÁC DỤNG ĐỘC NHƯ THẾ NÀO ?
Ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic dẫn đến một sự quá thừa hoạt tính gây nên bởi acetylcholine. Acetylcholine là một chất dẫn truyền thần kinh nối kết với các thụ thể nicotinic ở các khớp giao cảm và phó giao cảm tiền hạch và những bản vận động tận cùng (motor end plates), các thụ thể muscarinic ở những khớp thần kinh hậu hạch, và một vài khớp thần kinh trong hệ thần kinh trung ương. Bình thường, acetylcholine bị thoái hóa bởi các enzyme AchE hay pseudocholinesterase. Organophosphates và carbamates làm bất hoạt cả hai enzymes, dẫn đến một sự quá dồi dào acetylcholine. Điều này dẫn đến sự quá hoạt hóa, sau đó sự bại liệt của các thụ thể cholinergic, với kết quả cuối cùng là một sự quá kích thích của hệ thần kinh tự trị, hệ cơ thân thể, và hệ thần kinh trung ương. Ngộ độc organophosphates nguy hiểm hơn ngộ độc carbamates. Cả hai tác nhân tức thời nối kết với AchE. Trong 24 đến 48 giờ, nối kết organophosphates trở nên không đảo ngược được và đưa đến sự bất hoạt hóa thường trực enzyme. Quá trình này được gọi là sự lão hóa (aging). Sự trì hoãn giữa lúc tiếp xúc và sự bất hoạt thường trực tạo nên một cửa sổ cho liệu pháp thuốc giải độc.
7/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CHOLINERGIC ?
Các tác dụng lâm sàng là logic nếu ta xét đến các khớp thần kinh bị tác động bởi acetylcholine thặng dư. Acetylcholine tác dụng lên các thụ thể muscarinic, nicotinic, và trung ương. Sự kích thích các thụ thể muscarinic dẫn đến sự gia tăng tiết các tuyến ngoại tiết và sự co thắt cơ trơn. Điều này dẫn đến đa tiết phế quản (bronchorrhea) và co thắt phế quản (bronchospasm) trong đường hô hấp, tiết nước bọt, nôn, mửa, ỉa chảy, đau bụng quặn, và són trong đường tiêu hóa ; ra mồ hôi ở da ; co đồng tử và chảy nước mắt ở mắt ; và tim nhịp chậm và hạ huyết áp trong hệ tim-mạch.
Sự kích thích các thụ thể nicotinic gây nên sự tiết epinephrine và norepinephrine bởi tuyến thượng thận và sự hoạt hóa các bản vận động tận cùng . Điều này dẫn đến tim nhịp nhanh và cao huyết áp trong hệ tim mạch ; sự thoái biến glycogen thành glucose gan ; và dẫn đến co cứng cơ cục bộ (muscle fasciculations), chuột rút (cramps), yếu người, và liệt cơ.
Tác dụng cholinergic lên hệ thần kinh trung ương gồm có sự kích động (agitation), đau đầu, thất điều, loạn vận ngôn (dysarthria), trạng thái tâm thần bị biến đổi, suy giảm hô hấp, co giật và hôn mê. Bất cứ triệu chứng nào trong những triệu chứng này có thể bị trì hoãn 6 giờ sau khi tiếp xúc.
8/HAI CÁCH ĐỂ NHỚ NHỮNG TÁC DỤNG MUSCARINIC VÀ NICOTINIC CỦA PHOTPHO HỮU CƠ
SLUDGE cho những tác dụng muscarinic và những ngày trong tuần cho những tác dụng nicotinic.
| Muscarinic | Nicotinic |
| S (Salivation): chảy nước miếng | M (Muscle cramps): chuột rút |
| L (Lacrimation): chảy nước mắt | T (Tachycardia): tim nhịp nhanh |
| U (Urination): đi tiểu | W (weakness): yếu |
| D (Diarrhea): ỉa chảy | tH (Hypertension): huyết áp cao |
| G (Gastrointestinal upset and pain) | F (Fasciculations): co cứng cơ cục bộ |
| E (Emesis): mửa | S (Sugar): tăng đường huyết |
Những triệu chứng và dấu hiệu của độc tính cholinergic phải gợi ý ngay ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic. Về phương diện lâm sàng, tim nhịp nhanh trội hơn tim nhịp chậm trong ngộ độc cấp tính, và co đồng tử thường nổi trội hơn giãn đồng tử. Một mùi như tỏi là điển hình của organophosphates và có thể hiện diện. Việc không có những triệu chứng hệ thần kinh trung ương có thể gợi ý ngộ độc carbamates. Một bệnh sử tiếp xúc với thuốc trừ sâu và các triệu chứng nơi một người có nguy cơ tiếp xúc phải nâng cao sự nghi ngờ. Bởi vì tác dụng độc hại rất cao, nên một sự thiếu đáp ứng kháng cholin (anticholinergic) đối với những thuốc anticholinergic phải là một bằng cở mạnh của ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic.
10/ LIỆT KÊ NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
NGỘ ĐỘC
- Opiates
- Phenothiazines
- Nicotine
- Nấm chứa muscarine
- Nọc độc rắn chuông (rattlesnake venom)
- Nọc độc bò cạp (scorpion venom)
NHIỄM TRÙNG
- Viêm màng não
- Viêm não
- Botulism
- Viêm dạ dày-ruột
- Sepsis
- Bệnh uốn ván
BỆNH HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
- Bệnh động kinh
- Xuất huyết dưới màng nhện hay dưới màng cứng
- Hội chứng cai rượu
- Viêm mạch máu não
CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA
- Hạ đường huyết
- Diabetic ketoacidosis
- Hôn mê phù niêm
- Hội chứng ác tính neuroleptic
- Thyrotoxicosis
11/ CÓ XÉT NGHIỆM NÀO CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN KHÔNG ?
- Các xét nghiệm nên bao gồm đếm máu toàn thể, các trắc nghiệm chức năng gan, các chất điện giải, BUN và creatinine, glucose, khí huyết động mạch, hoạt tính cholinesterase, và xét nghiệm nước tiểu.
- Chụp phim ngực là quan trọng bởi vì phù phổi hay bằng cớ hít dịch là một dấu hiệu xấu.
- Điện tâm đồ nên được thực hiện bởi vì loạn nhịp tim như bloc dẫn truyền và xoắn đỉnh có thể xảy ra.
- Những xét nghiệm khác và thăm dò chụp hình ảnh có thể cần thiết để loại trừ những chẩn đoán khác.
12/ CÓ XÉT NGHIỆM NÀO XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CHOLINERGIC KHÔNG ?
Mặc dầu chẩn đoán chủ yếu là lâm sàng, nhưng một sự giảm hoạt tính cholinesterase trong hồng cầu hay huyết thanh được nhận thấy trong hầu hết các trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu cholinergic ; Tuy nhiên, điều này có thể đòi hỏi hiểu biết về hoạt tính cholinesterase cơ bản của bệnh nhân, làm cho xét nghiệm ít hữu ích trong giai đoạn cấp tính. Hoạt tính AchE cũng có thể bị giảm trong bệnh gan, chứng nghiện rượu, suy dinh dưỡng, và viêm da-cơ (dermatomyositis).Tuy nhiên, mặc dầu nó không ảnh hưởng lên xử trí ban đầu, hoạt tính cholinesterase trong hồng cầu và huyết thanh nên được đo bởi vì chúng có thể hữu ích nếu bệnh nhân được nhập viện hay khi những chẩn đoán khác đang được xét đến.
13/ NHỮNG CẤP CỨU NÀO TRONG NGỘ ĐỘC CHOLINERGIC ?
Hầu hết các trường hợp tử vong sớm xảy ra khi sự phối hợp của co thắt phế quản (bronchospasm), đa tiết phế quản (bronchorrhea), yếu cơ hô hấp, và giảm kích thích hô hấp dẫn đến suy hô hấp. Bloc nhĩ-thất, tim nhịp chậm, hạ huyết áp, và xoắn đỉnh đôi khi có thể dẫn đến suy tim. Mửa và ỉa chảy có thể dẫn đến mất nước nặng và các bất thường điện giải. Co giật và hôn mê có thể xảy ra.
14/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PHOTPHO HỮU CƠ CẤP TÍNH ?
Có nhiều trường hợp ngộ độc thứ phát nơi nhân viên y tế điều trị những bệnh nhân như thế. Nhân viên y tế nên đặc biệt thận trọng tránh tiếp xúc da và đường hô hấp trong khi điều trị một bệnh nhân với ngộ độc thuốc trừ sâu tăng tiết choline (cholinergic insecticide poisoning). Sự khử nhiễm nên bắt đầu trong bối cảnh tiền bệnh viện, và nên sử dụng những thận trọng tiếp xúc và hô hấp. Bắt đầu điều trị bằng ABCD (airway, breathing, circulation, và decontamination). Hút tich cực thường xuyên đường hô hấp là cần thiết để loại bỏ các dịch tiết phế quản. Nên cho oxy. Nội thông khí quản và thông khí cơ học có thể được đòi hỏi đối với tình trạng giảm oxy mô kéo dài, phù phổi, suy giảm hô hấp, hay yếu người. Monitoring tim là bắt buộc. Để khử nhiễm, tất cả quần áo nên được lấy đi, và da và tóc nên được rửa với nước xà phòng ấm để loại bỏ bất cứ thuốc trừ sâu nào còn lại và để ngăn ngừa sự hấp thụ tiếp tục. Nếu ngộ độc do nuốt vào bằng đường miệng, rửa dạ dày rồi cho than hoạt hóa được chỉ định. Nếu bệnh nhân đã bị ỉa chảy, không cần phải cho thuốc tẩy. Succinylcholine, morphine, phenothiazines, barbiturates, furosemide, và theophylline bị chống chỉ định trong ngộ độc phopho hữu cơ. Nơi bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng, việc đưa vào ICU trong ít nhất 24 giờ, được chỉ định. Việc cho nhanh chóng atropine và pralidoxime là điều chủ yếu.
15/ CÓ MỘT THUỐC GIẢI ĐỘC (ANTIDOTE) HAY KHÔNG ?
Điều trị đặc hiệu của ngộ độc photpho hữu cơ bao gồm cho atropine và pralidoxime (Protopam, 2-PAM). Atropine trung hòa một cách đặc hiệu những tác dụng muscarinic của ngộ độc bằng cách phong bế các thụ thể muscarinic. Tuy nhiên, không nên cho atropine cho đến khi tình trạng giảm oxy mô đã được giải quyết, bởi vì nó có thể gây nên tim nhịp nhanh thất hay rung thất. Một liều khởi đầu 2 đến 4mg tiêm tĩnh mạch nên được cho nơi những người trưởng thành và 0,015 đến 0,05mg/kg nơi những bệnh nhân nhi đồng. Các dịch tiết khô dần và giãn đồng tử chỉ rõ sự phong bế thích đáng của các thụ thể muscarinic, và liều lượng của atropine nên được hướng dẫn bởi những dấu hiệu này. Hãy chuẩn bị cho điều có vẻ dường như là những lượng lớn atropine. Những liều lượng hơn 1g trong 24 giờ đã được đòi hỏi và tiêm truyền atropine đã được sử dụng. Hầu hết các thất bại điều trị xảy ra là do cho atropine không đủ liều. Điều trị với atropine đơn độc cũng đủ để xử trí ngộ độc carbamate. Pralidoxime có thể tái hoạt hóa AchE, và phục hồi hoạt tính bình thường của enzyme này. Nó có hiệu quả nhất khi được cho trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau khi tiếp xúc nhưng nên được tiếp tục chừng nào thấy cần thiết. Pralidoxime làm giảm bớt những tác dụng nicotinic và thần kinh trung ương của độc tính organophosphate. Liều lượng là 1 đến 2g trong 30 phút nơi những người trưởng hành và 20 đến /kg trong 30 phút nơi các trẻ em. Sự cải thiện lâm sàng có thể xảy ra trong vòng vài phút sau khi cho thuốc. Các liều có thể được lập lại nếu cần thiết. Pralidoxime không cần thiết đối với ngộ độc carbamate.
16/ CÓ NHỮNG TÁC DỤNG TRÌ HOÃN CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU TIẾT ACETYLCHOLINE KHÔNG ?
- Sự ngừng cho atropine hay pralidoxime sớm có thể gây nên những triệu chứng dội ngược.
- Một hội chứng trung gian có thể xảy ra 24 đến 96 giờ sau khi hồi phục những tác dụng cấp tính cholinergic của ngộ độc photpho hữu cơ. Hội chứng này được biểu hiện bởi sự yếu đặc hiệu của các cơ hô hấp, phần gần của các chi, và các cơ gấp cổ. Hội chứng trung gian này không đáp ứng với atropine hay pralidoxime, và hỗ trợ thông khí có thể cần thiết.
- Độc tính thần kinh gây nên bởi organophosphate có thể xảy ra 10 đến 21 ngày sau ngộ độc. Độc tính thần kinh (neurotoxicity) này gồm có bệnh đa thần kinh (polyneuropathy) của phần xa các chi, bắt đầu với nhũn (flaccidity) và yếu cơ và tiến triển đến co cứng (spasticity), tăng phản xạ, và tăng trương lực.
- Những thay đổi bệnh lý tẩm thần kinh, về hành vi (behavior), nhận thức (cognition), và những chức năng thị giác và vận động đã được mô tả. Những thay đổi này tồn tại nhiều tháng sau ngộ độc triệu chứng bởi organophosphate.
Vẫn còn bàn cãi việc ngộ độc không triệu chứng hay mãn tính có gây các hậu quả hay không
Reference : Emergency Medicine Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội
Thương và Cấp Cứu
(18/8/2010)
TAGS: Cholinergic, Acetylcholinesterase (AchE), Organophosphates, Carbamates, Thuốc trừ sâu động vật (animal insecticide), Malathion, Vapona, Flea collar (collier anti puce), Giấy bẫy ruồi (flypapaer), Enzyme AchE, Pseudocholinesterase, Thụ thể muscarinic, Đa tiết phế quản (bronchorrhea), Co thắt phế quản (bronchospasm), Co cứng cơ cục bộ (muscle fasciculations), Chuột rút (cramps), Yếu người, Liệt cơ, Kích động (agitation), Đau đầu, Thất điều, Loạn vận ngôn (dysarthria), Tâm thần biến đổi, Suy giảm hô hấp, Co giật, Hôn mê, Opiates, Phenothiazines, Nicotine, Nấm muscarine, Nọc độc rắn chuông (rattlesnake venom), Nọc độc bò cạp (scorpion venom), Viêm màng não, Viêm não, Botulism, Viêm dạ dày-ruột, Sepsis, Bệnh uốn ván, - Bệnh động kinh, Xuất huyết dưới màng nhện, màng cứng, Hội chứng cai rượu, Viêm mạch máu não, Hạ đường huyết, Diabetic ketoacidosis, Hôn mê phù niêm, Hội chứng ác tính neuroleptic, Thyrotoxicosis, Atropine, Pralidoxime, Nguyen Van Thinh
