Cấp
Cứu Môi Trường số 5 (Bác
sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA) phần
2
I/ ĐỊNH NGHĨA
Tăng thân nhiệt (hyperthermie) xảy ra khi khả năng điều hòa nhiệt của
cơ thể biến mất và khi nhiệt độ trung ương vượt quá nhiệt độ bình thường
được duy trì bởi những cơ chế hằng nội môi (mécanismes d’ homéostasie).
Tăng thân nhiệt có thể ngoại tại, được gây nên bởi những điều kiện môi
trường hay thứ phát một sự sản xuất nhiệt nội tại.
Tăng thân nhiệt liên kết với môi trường xảy ra khi nhiệt, thường dưới
dạng năng lượng bức xạ (énergie radiante), được hấp thụ bởi cơ thể với
một tốc độ nhanh hơn là có thể được làm mất đi bởi những cơ chế điều hòa
nhiệt độ.
Tăng thân nhiệt xảy ra trong một quá trình liên tục của nhiều vấn đề khác
nhau liên quan với nhiệt, bắt đầu với trúng nắng hay say nắng (coup de
soleil), tiến triển dần dần thành kiệt sức do nhiệt (épuisement à la chaleur,
heat exhaustion), say nóng (heatstroke) và đạt cao điểm với loạn năng
nhiều cơ quan (dysfonction multiorganique) và đôi khi đưa đến ngừng tim.
Tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) là một rối loạn hiếm của
hằng nội môi (homéostasie) của calcium trong các cơ vân, được đặc trưng
bởi một sự co thắt cơ và các cơn tăng chuyển hóa (crises hypermétaboliques)
đe dọa tính mạng, tất cả điều này xảy ra sau khi những bệnh nhân có tố
bẩm di truyền tiếp xúc với các thuốc gây mê halogéné và những thuốc khử
cực cơ (dépolarisants musculaires).
II/ SAY NÓNG (HEATSTROKE, COUP
DE CHALEUR)
Say nóng (heatstroke) là một phản ứng viêm toàn thể với một nhiệt độ trung
tâm trên 40,6 độ, kèm theo bởi sự biến đổi tình trạng tri giác và những
mức độ loạn năng thực thể khác. Có hai dạng say nóng (coup de chaleur)
: say nóng cổ điển (coup de chaleur classique), độc lập với các hoạt động
vật lý, xảy ra khi nhiệt độ môi trường lên cao và thường liên quan đến
người già trong những đợt nóng bức ; say nóng lúc hoạt động vật lý (coup
de chaleur à l’exercice), xảy ra lúc thể dục với cường độ quan trọng,
trong những nhiệt độ môi trường cao và/hoặc rất ẩm ướt và thường liên
quan đến những người trưởng thành trẻ tuổi có sức khoẻ tốt. Tỷ lệ tử vong
của một say nóng là từ 10% đến 50%.
1/ NHỮNG YẾU TỐ MỞ ĐƯỜNG
Những người già có nguy cơ gia tăng mắc phải những bệnh liên kết với tiết
trời nóng vì họ vốn đang mắc phải nhiều bệnh, đang sử dụng nhiều loại
thuốc, mất cơ chế điều hòa nhiệt độ và thiếu những người thân cận. Có
vài yếu tố nguy cơ : thiếu máy điều hòa không khí, mất nước, béo phì,
rượu, các bệnh tim mạch, các bệnh lý ngoài da (vẩy nến, chàm, sclérodermie,
bỏng, hóa sợi nang), tăng năng tuyến giáp, phéochromocytome và vài loại
thuốc (anti-cholinergiques, diamorphine, cocaine, amphétamines, phénothiazine,
sympathomimétques, anti-calciques, bêta-bloquants).
2/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Say nóng cũng giống như sốc nhiễm khuẩn và có thể được gây nên bởi những
cơ chế tương tự. Những đặc điểm gồm có :
- nhiệt độ trung ương 40,6 độ hay lớn hơn.
- da nóng và khô (toát mồ hôi hiện diện trong một nửa các trường hợp của
say nóng lúc hoạt động vật lý).
- các dấu hiệu sớm và các triệu chứng gồm có : mệt cực kỳ, đau đầu, khó
ở, đỏ mặt, mửa và ỉa chảy.
- bệnh tim mạch với loạn nhịp tim và hạ huyết áp.
- loạn năng hô hấp với hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS : Adult
Respiratory Distress Syndrome).
- các rối loạn thần kinh trung ương với các cơn động kinh và hôn mê.
- suy gan và thận.
- các rối loạn đông máu.
- tan cơ vân (rhabdomyolyse)
Những tình trạng lâm sàng khác phải được nghĩ đến và loại trừ :
- ngộ độc thuốc.
- hội chứng cai thuốc (syndrome de sevrage médicamenteux)
- syndrome sérotoninergique
- hội chứng thần kinh ác tính của các thuốc hướng thần (syndrome
malin des neuroleptiques)
- nhiễm trùng huyết (sepsis)
- nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
III/ ĐIỀU TRỊ
Cơ sở của điều trị là một điều trị hỗ trợ (traitement de support), dựa
trên sự tối ưu hóa của ABCDE và sự làm lạnh bệnh nhân.
- Bắt đầu làm mát (cooling) ngay khi bệnh nhân đến bệnh viện. Những bệnh
nhân bị say nóng nặng phải được đưa vào ICU.
- Hãy sử dụng monitoring huyết động để thích nghi sự làm đầy thể tích
(remplissage volémique). Có thể cần đến những thể tích dịch quan trọng.
Hãy điều chỉnh những bất thường điện giải.
- Nếu ngừng tim xảy ra, hãy theo những thủ thuật hồi sức căn bản và cao
cấp chuẩn và làm lạnh bệnh nhân. Hãy khử rung (défibrillation) theo các
guideline cổ điển nếu cần thiết, đồng thời tiếp tục làm lạnh bệnh nhân.
IV/ NHỮNG KỸ THUẬT LÀM LẠNH
Nhiều phương pháp làm lạnh (techniques de cooling) khác nhau đã được mô
tả nhưng ít thử nghiệm đã cho phép chứng tỏ phương pháp tốt nhất là phương
pháp nào.
- Những kỹ thuật đơn giản gồm có cho uống nước mát, cho thông khí một
bệnh nhân đã được cởi hết quần áo và dội nước ấm lên bệnh nhân. Đặt những
bọc nước đá trên những vùng có những huyết quản lớn nông (hõm nách, hõm
bẹn, cổ) cũng hữu ích. Sự làm lạnh bề mặt (cooling en surface) có thể
gây run lạnh.
- Đối với một bệnh nhân ổn định và hợp tác, phương pháp nhúng vào nước
lạnh có hiệu quả, tuy nhiên, điều này có thể gây nên một sự co mạch ngoại
biên và do đó làm giảm sự mất nhiệt. Nhúng vào nước lạnh không thể thực
hiện nơi những bệnh nhân ở trong tình trạng rất xấu.
- Sử dụng những kỹ thuật làm lạnh cao cấp như những kỹ thuật được sử dụng
đối với hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) sau khi ngừng
tim. Rửa dạ dày, xoang phúc mạc, xoang phế mạc hay bàng quang với nước
lạnh có thể làm giảm nhiệt độ trung tâm. Xét đến việc sử dụng dịch lạnh
truyền tĩnh mạch (remplissage IV froid), cathéter làm lạnh trong mạch
máu (cathéter de cooling intravasculaire) và các vòng ngoài cơ thể (circuits
extracorporels), thí dụ lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (hémofiltration
continue veino-veineuse) hay một bắt cầu tim-phổi (bypass cardio-pulmonaire).
- Không có một thuốc đặc hiệu nào làm giảm nhiệt độ trung tâm trong say
nóng. Không có bằng cớ vững chắc rằng các thuốc hạ nhiệt (AINS hay paracétamol)
có hiệu quả trong say nóng.
V/ TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH.
Tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) thể hiện một sự nhạy cảm
di truyền nghiêm trọng, tác động lên các cơ xương, suốt trong và sau khi
gây mê, sau khi được tiếp xúc với các thuốc gây mê bay hơi (anesthésiques
volatiles) và các curare khử cực cơ-thần kinh (curarisants dépolarisants
neuromusculaires). Phải ngừng ngay chất gây bệnh ; cho oxy, điều chỉnh
tình trạng nhiễm axit và những bất thường điện giải. Bắt đầu làm lạnh
tích cực và cho dantrolène.
Reference : Advanced Life Support, by European Resuscitation Council,
Edition 2006
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (5/5/2009)
