Cấp
Cứu Môi Trường số 2
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh
CHẾT ĐUỐI
1/ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT
NGỮ LIÊN QUAN VỚI TAI NẠN CHÌM
DROWNING (CHẾT ĐUỐI) là chết do ngộp
thở vì bị chìm trong chất dịch
NEAR DROWNING (SUÝT CHẾT ĐUỐI) :
- là sống sót (ít nhất là tạm thời) sau một tai nạn khiến bị chìm trong
nước.
- nạn nhân suýt chết đuối, sau khi đã sống sót biến cố, có nguy cơ quan
trọng phát triển loạn năng cơ quan (organ dysfunction) nghiêm trọng và
tử vong sau đó.
- suýt chết đuối được định nghĩa là sống sót hơn 24 giờ
sau khi bị chìm trong nước, và có khuynh hướng xảy ra nơi những người
trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.
IMMERSION SYNDROME (HỘI CHỨNG CHẾT CHÌM) : là chết
đột ngột sau khi bị chìm vào nước lạnh, có lẽ thứ phát ngừng tim vô tâm
thu do thần kinh phế vị.
WET DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI ƯỚT ) :
- là chết đuối trong đó nước được hít vào trong biến cố ; 80% đến 90 %
chết đuối được xếp loại là chết đuối ướt.
- trong chết đuối ướt, nước bị hít vào trong phổi, làm biến mất lớp surfactant,
làm cho sự truyền khí trong phế nang bị giảm, gây nên xẹp phổi và ventilation-perfusion
mismatch.
DRY DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI KHÔ ) :
- là chết đuối trong đó sự ngạt thở được gây nên do co thắt thanh quản
mà không hít nước vào. Khoảng 10% các nạn nhân phát khởi co thắt thanh
quản sau ngụm nước đầu tiên và không bao giờ hít nước vào.
- là kết quả của co thắt thanh quản, gây nên thiếu oxy-huyết và các thương
tổn thần kinh với những mức độ khác nhau, và chiếm đến 20% các thương
tổn do bị chìm trong nước.
2/ CÓ BAO NHIỀU NGƯỜI CHẾT
ĐUỐI
Mỗi năm ở Hoa Kỳ, hơn 8.000 người bị chết đuối (> 500.000
trên thế giới). Đó là nguyên nhân dẫn đầu của chết do tai nạn ở mọi lứa
tuổi. Chết đuối là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của chết do tai nạn nơi
những người từ 5 đến 44 tuổi, chỉ bị vượt qua bởi tử vong do tai nạn xe
cộ. Hàng năm có khoảng 50.000 người là nạn nhân suýt chết đuối sống sót
một biến cố chìm.
3/ AI CHẾT ĐUỐI VÀ TẠI SAO ?
- Tỷ lệ chết đuối cao nhất ở hai nhóm tuổi: các thiếu niên
(teenagers) và các trẻ đi chập chững (toddlers). Ở các thanh thiếu niên
(15-24 tuổi), gần 80% những nạn nhân chết đuối và suýt chết đuối là nam
giới. Các thiếu niên nam là nạn nhân do những hành vi có nguy cơ trong
khi bơi, chèo thuyền, lặn hoặc những hoạt động khác có liên quan với nước.
Rượu cũng là một yếu tố góp phần trong hơn 60% của tất cả những trường
hợp chết đuối của thiếu niên.
Trong số các nạn nhân chết đuối, 40% là các trẻ nhỏ hơn 4 tuổi. Các trẻ
đi chập chững có nguy cơ bị chết đuối do bản chất thích tò mò và bởi vì
không có khả năng vật lý tự mình tách ra khỏi những nơi nguy hiểm như
hồ tắm, thùng nước, bồn tắm, nhà cầu, hay máy giặt. Phải luôn luôn xét
đến khả năng bị ngược đãi (abuse) khi đánh giá một nạn nhân chết chìm
là trẻ em. Người ta ước tính 59% những trường hợp chết chìm nơi các trẻ
dưới 1 tuổi xảy ra nơi bồn tắm, và 56% trong số các trường hợp chết đuối
này là kết quả của ngược đãi trẻ em.
Sau đây là những yếu tố nguy cơ khác ở mọi lứa tuổi :
- không biết bơi - bồn tắm nước nóng - co giật -
hạ nhiệt
- chấn thương - bệnh tim mạch - rượu - ngược đãi/lơ là
trẻ em
- tăng thông khí (hyperventilation) - đái đường -
thuốc ma túy - tự tử
Ở Hoa Kỳ, 50.00 hồ tắm mỗi hàng năm được thêm vào 4,5 triệu hồ tắm đã
có. Tỷ lệ gia tăng bồn tắm nước nóng, du thuyền, và những môn thể thao
ngoài trời đã làm gia tăng rất nhiều số người có nguy cơ bị chết đuối.
- Tỷ lệ chết đuối cao nhất đối với nam giới, trẻ em dưới
5 tuổi, và các thanh thiếu niên từ 15 đến 24 tuổi
- người già có nguy cơ cao chết đuối trong bồn tắm.
- chết đuối trong nước ngọt thường xảy ra hơn chết đuối
trong nước mặn, ngay cả ở những vùng ven biển.
4/ AI SẼ SỐNG SÓT SAU MỘT
THƯƠNG TỔN DO CHÌM ?
Các nạn nhân bị chìm dưới 65 phút có khả năng sống sót
nhất (90%). Sau khi bị chìm lâu hơn, tỷ lệ sống sót hạ xuống rất nhanh.
Các trẻ nhỏ có khả năng sốt sót hơn là các thiếu niên, thường được tuyên
bố là chết nơi xảy ra tai nạn hơn. Sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ sống sót
giữa trẻ nhỏ và thiếu niên hay người lớn được giải thích bởi những tình
huống bị chìm khác nhau.
5/ CÁI GÌ LÀM CHẾT MỘT NẠN NHÂN
CHẾT ĐUỐI ?
- Sự nối tiếp nhanh chóng của các biến cố sau khi bị chìm : giảm oxy-
huyết, co thắt thanh quản, hít vào chất dịch, sự tuần hoàn không hiệu
quả, thương tổn não, và chết não, có thể xảy ra trong vòng 5-10 phút.
Chuỗi các biến cố này có thể được làm trì hoãn trong một thời gian dài
hơn, đặc biệt là ở trẻ em, nếu nạn nhân bị chìm trong nước rất lạnh hoặc
nếu nạn nhân đã uống một số lượng đáng kể barbiturates.
- Trước đây người ta nhấn mạnh một cách không đúng đắn
về ý nghĩa của chết đuối trong nước mặn so với nước ngọt do sự khác nhau
về sinh lý bệnh lý của nước được hít vào.Trong trường hợp hít vào nước
ngọt, dịch nhược trương khuếch tán vào tuần hoàn, làm gia tăng thể tích
máu, và làm giảm nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh. Điều này
cũng gây nên mất lớp surfactan và dẫn đến xẹp phế nang (atélectasie).
Nước muối kéo dịch vào các phế nang, làm giảm thể tích máu và làm gia
tăng nồng độ các chất điện giải. Dịch thấm xuất này sẽ gây nên một tác
dụng bệnh lý lên các màng phế nang phổi, gây nên phù phổi không phải do
tim (noncardiogenic pulmonary edema).
- Trong số những nạn nhân chết đuối, 10 đến 20% đã không hít nước vào,
và hầu hết các nạn nhân chết đuối không hít đủ chất dịch để gây nên một
sự biến đổi thể tích máu hay các chất điện giải hoặc một shunt phổi đe
dọa đến tính mạng.Tử vong thường nhất là kết quả của sự ngạt thở gây nên
bởi co thắt thanh quản (laryngospasm) và đóng thanh môn (glottis closure).
Mặc dầu cơ chế này thường ít xảy ra, nhưng trong trường hợp này các hồi
sức thành công hơn (80% đến 90% tất cả các bệnh nhân).Tuy nhiên, nước
được hít vào là một chất kích thích phổi và gây nhiễm trùng đáng lễ, điều
này có thể làm gia tăng shunt trong phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy-huyết
(hypoxemia).
6/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHẾT
ĐUỐI TRONG NƯỚC MẶN VÀ TRONG NƯỚC NGỌT ?
- Không có sự khác nhau nào cả. Trong một công trình nghiên
cứu quy mô lớn, Modell đã không ghi nhận sự khác nhau về triệu chứng lâm
sàng của những người bị chết đuối trong nước mặn hay nước ngọt. Kinh nghiệm
lâm sàng xác nhận rằng cả chìm trong nước mặn lẫn trong nước ngọt đều
có thể đưa đến phù phổi. Thiếu máu hiếm khi xảy ra, và các chất điện giải
thường là bình thường. Lời giải thích là hầu hết con người không hít nước
vào với những thể tích lớn. Hơn nữa, sự đáp ứng của phổi với sự chìm,
đặc biệt là sự phát sinh phù phổi, có liên quan với các yếu tố khác hơn
là độ mặn của nước được hít vào.
- Những khác nhau về sinh lý bệnh lý của sự hít nước ngọt (nhược trương)
và nước biển (ưu trương) thường ít có ý nghĩa về lâm sàng nơi người, bởi
vì lượng dịch được hít vào nơi hầu hết các bệnh nhân là nhỏ. Tác dụng
nguyên phát của cả hai trường hợp là sự phá hủy nội mạc mạch máu và sự
hòa loãng chất surfactan của phổi, dẫn đến hậu quả là xẹp phổi và sự kém
đẩy máu (perfusion) đến các phế nang được thông khí. Các vật lạ như cát,
rong rêu, vi sinh vật, dầu, hay các chất hóa học trong dịch được hít vào
có thể gây thêm thương tổn phổi. Nước ngọt, khi được hấp thụ, có thể gây
nên sự loãng máu (hemodilution) và sự dung huyết trong huyết quản. Hít
nước biển vào với số lượng lớn có thể đưa đến giảm thể tích máu (hypovolemia)
và sự cô máu (hemoconcentration). Các tính chất lâm sàng cả hai trường
hợp chết đuối đều tương tự nhau.
- Khi nước ngọt được hít vào, chất dịch nhanh chóng được hấp thụ bởi các
phế nang, gây nên sự tăng thể tích máu (hypervolemia) trong huyết quản,
tình trạng nhược trương (hypotonicity), sự pha loãng các chất diễn giải,
và sự tan huyết trong mạch máu. Hít vào nước biển gây nên những tác dụng
ngược lại như nước bị kéo vào phế nang từ mạch máu, gây nên sự giảm thể
tích máu (hypovolemia), sự cô máu (hemoconcentration), và tình trạng ưu
trương (hypertonicity).
- Phù phổi đều xảy ra trong chết đuối trong nước ngọt cũng như trong nước
mặn. Phù phổi do chết đuối trong nước ngọt là phù phổi hỗn hợp, do thương
tổn màng phế nang-mao mạch với sự phá hủy lớp surfactan và do quá tải
(surcharge). Phù phổi do chết đuối trong nước mặn xảy ra vì nước được
kéo ngay tức khắc từ tuần hoàn vào lòng phế nang gây phù tức thời với
hoạt động của surfactan bình thường.
7/ CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH LÀ
GÌ ?
- Rõ ràng là một vài bệnh nhân đã sống sót hồi sức tim
sau khi bị chìm lâu là bởi vì họ bị chìm trong nước lạnh.Tuy nhiên, Orlowski
đã ghi nhận rằng những trường hợp cá biệt và hiếm hoi này đã xảy ra trong
nước băng giá (icy waters).
- Nếu bị chìm trong nước lạnh giá (dưới 5 độ C), sự hạ nhiệt (hypothermie)
xảy ra rất nhanh chóng và mang lại một sự bảo vệ nào đó chống lại giảm
oxy mô.
- Những trường hợp các nạn nhân bị chìm lâu trong nước
lạnh đã được hồi sức thành công mà không có các di chứng nào đã được báo
cáo. Tuy nhiên số trường hợp này vẫn còn ít ỏi. Chìm đột ngột trong nước
lạnh trên lý thuyết kích thích phản xạ lặn (diving reflex) của động vật
có vú, trong đó máu từ ngoại biên được chuyển về trung tâm. Tình trạng
hạ nhiệt được gây nên làm giảm nhu cầu chuyển hóa, do đó làm giảm thuơng
tổn do giảm oxy mô trong trường hợp ngạt thở lâu dài. Nước lạnh có những
tác dụng có hại. Đáng kể nhất là tình trạng tim bi kích thích do hạ nhiệt,
suy kiệt và trạng thái tâm thần bị biến đổi. Hồi sức nạn nhân chết đuối
bị hạ nhiệt nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân được làm ấm lại một
cách đầy đủ.
8/ XỬ TRÍ MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI
TRONG NƯỚC LẠNH KHÁC VỚI TRONG NƯỚC NÓNG NHƯ THỂ NÀO ?
- Một bệnh nhân bị chìm trong nước thật sự băng giá nên
được xử trí một cách tích cực bởi vì khả năng sống sót tốt hơn. Mặc dầu
thiếu các dữ kiện, hầu hết đồng ý rằng tất cả các nạn nhân bị chìm trong
nước lạnh giá không nên được tuyên bố là đã chết cho đến khi họ đã trở
nên “ ấm và chết ”. Các cố gắng hồi sức kéo dài và tối đa, bao gồm tim
phổi nhân tạo (cardiopulmonary bypass), có thể được chỉ định đối với chìm
trong nước lạnh giá nhưng không có hiệu quả đối với chìm trong nước ấm.
- Các nạn nhân chìm trong nước lạnh, bị hạ nhiệt và ngừng
tim cần được hồi sức lâu dài và tích cực cho đến khi nhiệt độ trở lại
bình thường hoặc được xem là không còn có thể sống được.
- Đừng ngưng BLS đối với các bệnh nhân có vẻ như “ vô vọng ” cho đến khi
nhiệt độ trung tâm đạt 32 độ C. Sự hồi phục hoàn toàn đã được báo cáo
sau hồi sức cấp cứu lâu dài những bệnh nhân bị hạ nhiệt.
- Sự sống sót của một trẻ nhỏ 2 tuổi đã được báo cáo sau khi bị chìm 66
phút trong nước lạnh 5 độ C.
- Một phụ nữ 29 tuổi đã hồi phục thần kinh hoàn toàn sau
khi được hồi sức sau một ngừng tim kéo dài liên kết với hạ nhiệt bất ngờ
(accidental hypothermia) ở 13,7 độ C.
- Chìm trong nước lạnh có thể gây nên giảm nhanh nhiệt độ trung tâm của
nạn nhân, do đó hạ nhiệt toàn thân và tử vong có thể xảy ra trước khi
bị chết đuối thật sự.
9/ HẠ NHIỆT CÓ TÁC DỤNG BẢO VỆ
NHƯ THẾ NÀO ?
Hạ nhiệt (hypothermia) có thể bảo vệ chống lại giảm oxy
mô (hypoxia), và bệnh nhân bị chìm thường ở trong tình trạng hạ nhiệt.
Tuy nhiên, để hạ nhiệt có tác dụng bảo vệ nó phải xảy ra trước khởi đầu
thương tổn não và tim do giảm oxy mô. Điều này không xảy ra trong trường
hợp chìm trong nước không băng giá; hạ nhiệt lúc đó báo trước một tiên
lượng xấu, không tốt
10/ NHỮNG GÌ XẢY RA TRONG MỘT TRƯỜNG
HỢP CHẾT ĐUỐI ?
- Biến cố đầu tiên là bị chìm bất ngờ và kéo dài. Nạn nhân
bắt đầu vùng vẫy và hoảng sợ. Mệt mỏi bắt đầu, và đói không khí (air hunger)
phát sinh. Sau cùng sự hít vào phản xạ thắng sự nín thở. Nạn nhân nuốt
nước vào, và sự hít nước xảy ra, gây nên co thắt thanh quản có thể kéo
dài trong vài phút.Tình trạng giảm oxy-huyết xấu dần, và nạn nhân bất
tỉnh sau đó. Nếu nạn nhân không được cứu nguy và hồi sức nhanh chóng,
thương tổn hệ thần kinh trung ương bắt đầu xảy ra.
- Trong vòng 3-5 phút sau khi bị chìm hoàn toàn trong nước, mức độ của
giảm oxy-huyết sẽ đủ để gây mất tri giác cho tất cả các nạn nhân.
11/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA
CHẾT ĐUỐI
- Các triệu chứng hô hấp thay đổi. Nạn nhân có thể hoàn
toàn không có triệu chứng, ho nhẹ, khó thở nhẹ và nhịp thở nhanh , hoặc
trong tình trạng phù phổi đột ngột.
- Các dấu hiệu thần kinh có thể đi từ lú lẩn (confusion)
hay ngủ lịm (lethargy) đến hôn mê.
- Vài nạn nhân có thể bị ngừng tim (cardiac arrest)
- Phù phổi không phải do tim xảy ra trong những trường
hợp chết đuối ướt (wet drownings), do hút nước vào phổi với mức độ từ
trung bình đến nặng.
- Trạng thái tâm thần (mental status) có thể từ bình thường
đến hôn mê.
12/ SINH LÝ BỆNH LÝ PHỔI NƠI CÁC
NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ?
Những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của tất cả các nạn nhân
chết đuối hay suýt chết đuối là giảm oxy-huyết gây nên bởi co thắt thanh
quản hay hít dịch vào. P02 giảm, PCO2 gia tăng, và có nhiễm axit hô hấp
và chuyển hóa kết hợp (a combined respiratory and metabolic acidosis).
Nếu bệnh nhân được hồi sức thành công, giai đoạn hồi phục thường có biến
chứng do nước hay các chất mửa được hít vào. Sự hít vào này có thể gây
tắt nghẽn đường hô hấp do các phần tử (particles), co thắt phế quản (bronchospasm)
do sự kích thích trực tiếp, phù phổi do thương tổn nhu mô, xẹp phổi do
mất chất surfactan, và nhiễm trùng phổi. Vài bệnh nhân sau đó có thể bị
áp-xe phổi hay tràn mủ màng phổi (empyème).
13/ TIM BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THẾ NÀO
?
- Suy tim và rối loạn nhịp tim được gây nên bởi giảm oxy-huyết
(hypoxemia) và tình trạng nhiễm axit (acidosis) sau đó. Tim tương đối
đề kháng với thương tổn do giảm oxy mô (hypoxia), và thường thường tim
tiếp tục trở lại hoạt động, nhưng thương tổn nghiêm trọng hệ thần kinh
trung ương thường xảy ra. Đáp ứng của tim đối với trị liệu, đặc biệt là
các thuốc chống loạn nhịp, có thể bị giới hạn bởi tình trạng giảm oxy
mô, nhiễm axit, và hạ nhiệt. Điều trị nhằm vào làm đảo ngược 3 vấn đề
này.
- Rối loạn nhĩ và thất xảy ra nơi các nạn nhân suýt chết
đuối do giảm oxy mô (hypoxia), nhiễm axit chuyển hóa và hô hấp, và tình
trạng cathecholamines quá thặng dư. Các rối loạn điện giải cũng góp phần
vào sự phát sinh loạn nhịp tim.
14/ ĐIỀU TRỊ TRƯỚC BỆNH VIỆN
ĐỐI VỚI NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ?
Phần quan trọng nhất của điều trị đối với một bệnh nhân
suýt chết đuối được tiến hành trong giai đoạn tiền bệnh viện (prehospital
phase). Nếu một nạn nhân chết đuối được xử lý đường hô hấp một cách thích
đáng và nếu sự thông khí được tiến hành nhanh chóng, thì thương tổn não
do thiếu oxy mô (anoxic brain injury) có thể tránh được, và hy vọng hồi
phục nhanh chóng và hoàn toàn. Bệnh nhân không được xử lý đường hô hấp
và thông khí nhanh chóng, sẽ bị thương tổn não không hồi phục do thiếu
oxy mô và hoặc là không đáp ứng với hồi sức cấp cứu hoặc tiến triển xấu
dần sau hồi sức cấp cứu ban đầu. Điều trị nhằm điều chỉnh càng nhanh càng
tốt tình trạng giảm oxy mô (hypoxia), tình trạng nhiễm axit (acidosis)
liên kết, và hạ huyết áp. Thiết đặt đường hô hấp thông suốt đồng thời
cần thận trọng thích đáng đối với cột sống cổ bởi vì các thương tổn lúc
lặn thường liên kết với chấn thương cột sống cổ. Đặt nonrebreather oxygen
mask cho bệnh nhân thở tự nhiên. Tiến hành bag-valve-mask breathing hay
đặt ống thông nội khí quản nếu có chỉ định. Điều trị giảm oxy mô và nhiễm
axit bằng tăng thông khí (hyperventilation) với oxy 100%. Đặt đường tĩnh
mạch nếu cần.
15/ VAI TRÒ CỦA THỦ THUẬT
HEIMLICH TRONG HỒI SỨC NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ?
- Không có công trình nghiên cứu nào ủng hộ việc sử dụng
thủ thuật Heimlich trong hồi sức nạn nhân bị chết đuối cả. Thương tổn
gây nên do chìm là giảm oxy mô (hypoxia), và mục đích của hồi sức là làm
biến mất tức thời tình trạng giảm oxy này bằng thông khí và cho thở oxy.
Thủ thuật Heimlich có hiệu quả đối với những vật lạ trong đường hô hấp.
Nước không tác dụng như một vật lạ trong đường hô hấp. Thường thường chỉ
có những lượng nhỏ nước được hít vào, nhưng chúng được hấp thụ nhanh bởi
các phế nang, như mọi trẻ sơ sinh chứng tỏ điều đó với những hơi thở đầu
tiên.Vài công trình nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả của thông khí
áp lực dương (positive-pressure ventilation) trong hồi sức chết đuối,
và một nghiên cứu đã chứng tỏ sự thất bại của thủ thuật Heimlich trong
việc loại bỏ chất dịch ra khỏi đường hô hấp. Các biện pháp BLS (basic
life support) thông thường với sự thông khí hô hấp nên được áp dụng cho
bệnh nhân suýt chết đuối. Thủ thuật Heimlich nên dành cho tình huống hiếm
hoi trong đó người cấp cứu không thể thông khí bệnh nhân và nghi có vật
lạ trong đường hô hấp.
- Điều trị nạn nhân chết đuối nên hướng về việc phục hồi
tức thời sự thông khí, bởi vì mức độ giảm oxy-huyết (hypoxemia) và những
thương tổn do giảm oxy mô tăng lên nhanh chóng. Không nên bỏ phí thời
gian để làm tháo nước ra khỏi phổi bệnh nhân, bởi vì lượng nước thật sự
được hít vào không lớn, và trong trường hợp chết đuối trong nước ngọt,
lượng nước được hít vào dầu sao sẽ nhanh chóng được hấp thụ bởi các phế
nang.
16/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH THÔNG
NỘI KHÍ QUẢN ?
- Bất cứ nạn nhân nào có trạng thái tâm thần bị biến đổi
hay không có khả năng bảo vệ đường hô hấp đều cần đặt ông thông nội khí
quản. Sự hiện diện đáng kể của các chất dịch được hít vào thường là một
chỉ định. Ở những bệnh nhân ổn định lúc ban đầu, sự gia tăng PCO2 hay
giảm PO2 với oxy liệu pháp chứng tỏ rằng có thể có thương tổn phổi lan
rộng, và xử lý sớm đường hô hấp với thông khí áp lực dương (positive-pressure
ventilation) và áp lực dương cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure)
là những biện pháp thích hợp.
- Nếu bệnh nhân đã hít vào những lượng nước đáng kể, thông ống nội khí
quản và thông khí phổi thường cần thiết.
- Một điểm quan trọng là xác định xem biến cố suýt chết
đuối có thể xảy ra do lao đầu vào trong nước hay không. Bệnh nhân này
có thể bị tổn thương cột sống cổ, và nên có những thận trọng thích đáng
lúc đặt ống thông nội khí quản.
17/ NẾU NGHI CÓ DỊCH BỊ HÍT VÀO,
CẦN ĐIỀU TRỊ NÀO ?
Điều trị hỗ trợ phổi. Cần theo dõi sát để phát hiện những
dấu chứng của nhiễm trùng phổi đang phát triển. Vài trường hợp hít dịch
vào với số lượng đáng kể, có thể cần soi phế quản (bronchoscopy) để loại
bỏ các dịch tiết dính. Điều trị giãn phế quản với beta-agonist nếu có
co thắt phế quản.
18/ MỘT PHIM X QUANG NGỰC BÌNH
THƯỜNG CÓ LOẠI BỎ THƯƠNG TỔN PHỐI KHÔNG ?
- Không. Một phim X-quang ngực bình thường có thể được
thấy trong 20% các trường hợp. Những dấu hiệu điển hình gồm có thâm nhiễm
quanh rốn phổi (perihilar infiltrates) và phù phổi, còn những dấu hiệu
cổ điển của ARDS ( phù phổi không phải do tim) có thể cần nhiều giờ để
phát sinh.
- Bởi vì phim X-quang ngực có thể không tương xứng với
P02 động mạch, nên làm gazométrie để đánh giá độ bảo hòa oxy và nhiễm
chuyển hóa (metabolic acidosis) là quan trọng.
19/ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH
DỰ PHÒNG VÀ CỦA GLUCOCORTICOIDS ?
- Khi nước được hít vào bị ô nhiễm (nước cống), có thể
xét đến trị liệu kháng sinh phòng ngừa. Trong những trường hợp khác, lợi
ích của kháng sinh phòng ngừa không được chứng tỏ. Cũng không có lợi ích
được chứng tỏ đối với việc sử dụng glucocorticoids.
- việc cho kháng sinh dự phòng nơi những bệnh nhân đã hít nước vào phải
được hoãn lại cho đến khi những dấu hiệu nhiễm trùng phổi xuất hiện. Nên
thực hiện lấy mẫu nghiệm vi khuẩn học bằng cách hút trong khí quản ngay
khi bệnh nhân nhập viện với những dấu hiệu lâm sàng hay quang tuyến của
thương tổn do hít.
20/ CÓ CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG SODIUM
BICARBONATE TRONG HỒI SỨC KHÔNG ?
- Không. Nhiễm axit hô hấp và chuyển hóa (respiratory and
metabolic acidosis) nên được điều trị bằng thông khí cơ học (mechanical
ventilation) và tăng thông khí (hyperventilation).
- Nhiễm axit chuyển hóa sẽ tự điều chỉnh lấy nếu sự tuần hoàn có thể được
phục hồi.
- Nhiễm axit chuyển hóa hầu như luôn luôn hiện diện nơi các nạn nhân suýt
chết đuối, nhưng thường ít quan trọng và được điều chỉnh bằng cách cho
02
- Các bệnh nhân với pH dưới 7,10 có thể cho bicarbonate
bằng đường tĩnh mạch.
- Mặc dầu có nhiều tranh cãi, bicarbonate (1 meq/kg) được
khuyến nghị nơi những bệnh nhân hôn mê.
21/ GLUCOCORTICOIDS,
HÔN MÊ BẰNG BARBITURATES VÀ HẠ NHIỆT NHÂN TẠO CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH KHÔNG ?
- Không. Những liệu pháp này không được chứng minh hiệu
quả và vẫn gây nhiều tranh cãi.
- Hiện nay, các nghiên cứu về hiệu quả của hạ nhiệt nhân
tạo (hypothermie induite), của hôn mê barbiturique, của curarisation musculaire
và của việc hạn chế nước, lên sự cải thiện của các chức năng não bộ, đang
được đánh giá.
22/ KHI NÀO THÌ NHỮNG CỐ GẮNG HỒI
SỨC NÊN DỪNG LẠI ?
Nói chung, nên thực hiện những cố gắng hồi sức cho tất
cả các bệnh nhân. Một đứa trẻ bị chìm trong nước lạnh 66 phút, đã hồi
phục sau hồi sức thành công và các nghiên cứu khác đã ghi nhận rằng các
bệnh nhân đòi hỏi CPR tại nơi tai nạn có thể hồi phục hoàn toàn. Khi nhiệt
độ trung ương của chúng đã trở lại bình thường mà những cố gắng hồi sức
vẫn không thành công, thì bệnh nhân có thể được tuyên bố là đã chết.
23/ KHI NÀO THÌ MỘT BỆNH NHÂN SUÝT
CHẾT ĐUỐI ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN ?
- Tất cả các nạn nhân suýt chết đuối cần được hồi sức tích
cực trong bệnh viện cho đến khi tất cả mọi cố gắng hợp lý trở thành vô
ích và cho đến khi có nhiệt độ trở lại gần bình thường. Tất cả các bệnh
nhân suýt chết đuối cần được đánh giá sát sao .Vài biến chứng hô hấp xảy
ra muộn và thường chỉ xuất hiện trong 8 giờ. Một bệnh nhân với bất cứ
triệu chứng hô hấp nào, với bất thường phim X quang ngực, hoặc được chứng
tỏ là cần cho oxy, đều nên được theo dõi sát trong một bệnh viện trong
vòng ít nhất 24 giờ. Tương tự, bất cứ bệnh nhân nào đã được hồi sức hoặc
được báo cáo là bị mất tri giác, xanh tía, hay ngừng thở đều nên được
theo dõi sát. Những bệnh nhân không có một triệu chứng nào và được đánh
giá là hoàn toàn bình thường có thể được cho xuất viện với chỉ thị là
phải trở lại ngay nếu suy hô hấp xảy ra.
- Mặc dầu hồi sức tức thời thành công nhưng nạn nhân vẫn còn có nguy cơ
cao bị suy hô hấp cấp tính nếu đã hít nước vào. Đây là nguyên nhân quan
trọng của tử vong muộn.
- Một vài bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong thời
kỳ hồi phục sau khi suýt chết đuối nhưng rồi xấu đi và tử vong do suy
hô hấp cấp tính trong vòng 12-24 giờ sau đó.
- Các nạn nhân suýt chết đuối và đã bị tình trạng giảm
oxy-huyết kéo dài nên được nhập viện để theo dõi sát trong 2-3 ngày sau
khi đã ngưng tất cả các biện pháp hỗ trợ và sau khi các dấu hiệu lâm sàng
và xét nghiệm đã ổn định.
- Những bệnh nhân không có triệu chứng phải được giữ lại quan sát trong
4 đến 6 giờ và nếu vẫn không có triệu chứng trong thời gian quan sát này,
nếu gazométrie bình thường và nếu phim ngực được thực hiện 4-6 giờ sau
tai nạn bình thường, có thể cho bệnh nhân xuất viện. Những bệnh nhân không
hội đủ những tiêu chuẩn này cần phải nhập viện.
24/ NHỮNG YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN
TIÊN LƯỢNG CỦA NẠN NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN DO CHÌM ?
- Yếu tố tiên đoán chủ chốt là trạng thái tâm thần của
bệnh nhân sau khi bị chìm. Các bệnh nhân tỉnh táo lúc đến phòng cấp cứu
hay lúc nhập viện sẽ sống sót. Hầu hết các nạn nhân vẫn hôn mê sau 24
giờ hoặc sẽ chết hoặc sống sót với di chứng thần kinh nghiêm trọng. Những
yếu tố tiên đoán tiên lượng xấu khác gồm có không có phản xạ đồng tử,
tăng đường huyết sau khi hồi sức, và hồi sức tim phổi (CRP : cardiopulmonary
resuscitation) đòi hỏi hơn 25 phút mới tái lập lại được sự tuần hoàn tự
phát.
- Các dấu chứng thần kinh phản ánh tầm quan trọng của tình trạng giảm
oxy mô (hypoxia) : một hôn mê giảm trương lực (coma hypotonique) với sự
hủy bỏ các phản xạ gân xương và không có phản ứng nhận cảm đau có một
tiên lượng rất xấu.
- Thương tổn thần kinh là di chứng thông thường sau suýt chết đuối và
do thời gian bị giảm oxy-huyết. Nếu nạn nhân không bị bất tỉnh lúc chết
đuối, thì khả năng bị thương tổn thần kinh không đáng kể.
- Những yếu tố tiên lượng xấu gồm có điểm số Glasgow Coma Scale bằng hoặc
dưới 5, thời gian chìm kéo dài ( > 5phút ), chậm thực hiện CPR, pH
dưới 7, nhiệt độ nước 10 độ C, và vô tâm thu (asystole) lúc đến phòng
cấp cứu.
- Các bệnh nhân đến phòng cấp cứu tỉnh táo có khả năng
100% hồi phục hoàn toàn thần kinh, trong khi đó 95% các bệnh nhân với
biến đổi trạng thái tâm thần nhưng có thể đánh thức dậy được, hồi phục
thần kinh hoàn toàn.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/5/2008)
References :
- Emergency Medicine Secrets
- Pediatric Emergency Medicine Secrets
- Emergency Medicine, just the facts
- Current Emergency : Diagnosis and Treatment.
- Current Critical Care : Diagnosis and Treatment
- Current Surgical Diagnosis and Treatment
- Current Medical Diagnosis and Treatment
- Les Urgences
