CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 1
CHẤN THƯƠNG TRẺ EM (PEDIATIC TRAUMA)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ NHỮNG TRẺ CON NÀO BỊ CHẤN THƯƠNG
- mỗi năm, ở Hoa Kỳ, cứ 3 trẻ em thì có một trẻ em bị chấn thương, và chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu của tỷ lệ tử vong của tuổi ấu thơ. Tai nạn tông xe chịu trách nhiệm hầu hết các trường hợp tử vong, nhưng nơi thông thường nhất của chấn thương gây chết người của trẻ em là ở nhà. Các trẻ em trai bị chấn thương 2 lần nhiều hơn so với các trẻ em gái. Té ngã là nguyên nhân thông thường nhất của thương tổn nghiêm trọng nơi nhũ nhi và các trẻ chập chững biết đi ; tai nạn xe đạp là nguyên nhân thông thường nhất của trẻ em và thiếu niên
- chấn thương là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật thông thường nhất ở trẻ em 1 tuổi hoặc hơn. Tai nạn xe hơi là cơ chế dẫn đầu gây thương tổn nơi các trẻ em này.
- chấn thương đầu là nguyên nhân thông thường nhất gây tử vong.
2/ TRẺ EM CÓ PHẢI CHỈ LÀ MỘT NGƯỜI LỚN THU NHỎ LẠI HAY KHÔNG ?
Không. Về phương diện cơ thể học, 3 đặc điểm duy nhất ở trẻ em cần được đặc biệt xét đến 1. Một khối lượng cơ thể nhỏ hơn khiến cần nhiều lực tác dụng lên mỗi diện tích đơn vị, với một khuynh hướng đa chấn thương (multiple injuries) nơi trẻ em.
2. Khung xương được vôi hoa không hoàn toàn của một đứa bé cho phép thương tổn nội tạng mà không có gãy xương .
3. Tỷ số diện tích bề mặt cơ thể đối với thể tích cao, dẫn đến sự mất nhiệt quan trọng và sự hạ thân nhiệt sớm nơi trẻ em.
3/ ABC Ở TRẺ EM CÓ KHÁC VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ?
- Không. Airway, Breathing, và Circulation luôn luôn ưu tiên
4/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG LÊN TÌNH TRẠNG MỞ CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP NƠI MỘT ĐỨA TRẺ ?
Sự không cân xứng sọ- mặt (craniofacial disproportion) (chẩm của đứa bé là tương đối lớn so với vùng giữa mặt) dẫn đến gập cổ khi đứa trẻ nằm ngửa. So với người lớn, một đứa trẻ có một cái lưỡi lớn, nắp thanh quản (epiglottis) lỏng lẻo di động , và mô dạng bạch huyết (lymphoid tissur) gia tăng ; những yếu tố này có thể góp phần làm tắc nghẽn đường hô hấp. Tư thế hít (sniffing position) được sử dụng để duy trì một đường hô hấp mở. Các nhũ nhi bắt buộc thở bằng đường mũi, vì vậy không nên làm bít tắc các lỗ mũi của chúng. Oral aiway chỉ nên được đặt nơi các trẻ em hôn mê bởi vì chúng có thể gây nên nôn mửa. Airway nên được đưa vào trực tiếp, không phải quay trong khẩu hầu như ở người trưởng thành.
5/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG SỰ THÔNG NỘI KHÍ QUẢN CỦA MỘT ĐỨA TRẺ ?
Ở cổ, thanh quản của một đứa trẻ nằm cao hơn và về phía trước hơn, và các dây thanh âm (vocal cords) có một góc anterocaudal hơn : các dây thanh âm có thể khó nhìn thấy để đặt ông thông nội khí quản. Phần hẹp nhất của đường hô hấp của trẻ em là vòng nhẫn (cricoid ring), tạo thành một cái bịt tự nhiên (a natural seal) với ông thông nội khí quản. Các ống thông nội khí quản không được bơm bóng (uncuffed tubes) thường được sử dụng nơi các trẻ dưới 12 tuổi. Kích thước của ống được đánh giá bằng đường kính của các lỗ mũi ngoài hay ngón tay út của đứa trẻ. Khí quản ngắn, vì vậy ông thông nên được đặt 2-3 cm dưới các dây thanh âm. Thông mũi-khí quản (nasotracheal intubation) không nên cố thực hiện ở các trẻ dưới 12 tuổi.
6/ MÔ TẢ RAPID-SEQUENCE INTUBATION NƠI MỘT ĐỨA TRẺ.
Đường hô hấp được mở ra bằng cách đặt đứa trẻ theo tư thế hít (sniffing position) (hoặc cằm được nâng lên/ hàm được đưa ra trước). Loại bỏ các mảnh vụn khỏi đường hô hấp, và bệnh nhân được cho thở oxy (preoxygenated) trước khi bắt đầu thủ thuật. Cho Atropine sulfate để đảm bảo nhịp tim nhanh. Đứa trẻ nên được an thần với thiopental (nếu thể tích máu bình thường) hay với midazolam (nếu giảm thể tích máu). Duy trì sự đè ép lên sụn nhẫn bằng thủ thuật Sellik.Thực hiện phong bế thần kinh cơ (neuromuscular blocade) với succinylcholine hay vecuronium.
7/ PHẢI LÀM GÌ NẾU KHÔNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN ĐƯỢC ?
Mở khí quản (tracheotomy) là thủ thuật được chọn lựa bởi vì có nguy cơ cao bị hẹp dưới thanh môn (subglottic stenosis) nơi trẻ dưới 11 tuổi bị mở sụn nhẫn giáp (cricothyroidotomy). Một biện pháp tạm thời là mở sụn nhẫn giáp bằng kim (needle cricothyroidotomy), với một catheter cỡ 14 hay 16, cho phép jet insufflation oxy.Tuy nhiên, phương pháp này không cho thông khí đầy đủ.
8/ LÀM SAO NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SỐC NƠI BỆNH NHÂN TRẺ EM ?
- tim đập nhanh (tachycardia) là đáp ứng đầu tiên đối với tình trạng giảm thể tích (hypovolemia). Những dấu hiệu khác, tinh tế hơn, gồm có giảm áp suất mạch (pulse pressure), da lốm đốm (mottling), đầu chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch trở lại (capillary refill) > 2 giây, và mức độ tri giác bị giảm. Huyết áp thu tâm bình thường lớn hơn 80mmHg + (2x tuổi tính bằng năm). Hạ huyết áp chỉ rõ mất 45% thể tích máu và thường được kèm theo tim đập chậm (bradycardia).
- tim đập nhanh là dấu hiệu nhạy cảm và sớm nhất của mất thể tích (volume loss) nơi các bệnh nhân trẻ em bị chấn thương.
- Hạ huyết áp là một dấu hiệu muộn và do đó có tiên lượng xấu.
- các dấu hiệu quan trọng khác của mất máu quan trọng là thời gian làm đầy mao mạch trở lại (capillary refill time) gia tăng, mức độ đáp ứng lại (responsiveness) bị giảm, xuất lượng nước tiểu (urine output) bị giảm, áp suất mạch (pulse pressure) hẹp lại, và giảm nhiệt độ của da.
9/ NHỮNG NƠI ƯA THÍCH ĐỂ ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN ?
Theo thứ tự : ngoại biên, trong xương (intraosseus), xẻ tĩnh mạch hiển (saphenous cutdown) ở mắc cá chân, và tĩnh mạch đùi, dưới đòn, cổ ngoài (external jugular), cổ trong (internal jugular )
10/ MỘT VÀI LƯU Ý VỀ ĐƯỜNG TRUYỀN TRONG XƯƠNG ( INTRAOSSEOUS LINE ) ?
Thích hợp nhất cho các trẻ dưới 6 tháng và cho phép tiêm hầu như bất dịch hay thuốc nào và cho phép lấy máu. Nơi được ua thích là phần gần của xương chày (proximal tibia) dưới lồi củ xương chày (tibial tuberosity).Không nên đặt dưới chỗ gãy và nên được lấy đi khi đã có được đường tĩnh mạch ngoại biên. Có thể có biến chứng viêm mô tế bào (cellulitis) hay viêm xương tủy.
11/ THỂ TÍCH MÁU BÌNH THƯỜNG CỦA MỘT ĐỨA TRẺ LÀ BAO NHIÊU ?
- Trẻ sơ sinh : 90 ml/kg
- Trẻ < 1 tuổi : 80 ml/kg.
- Trẻ > 1 tuổi : 70 ml/kg
- Người lớn : 60 ml/kg
12/ LÀM SAO HỒI SỨC MỘT BỆNH NHÂN TRẺ EM BỊ CHẤN THƯƠNG ?
- Thường cần một giảm 25% thể tích (20ml/kg) để thể hiện những dấu hiệu sốc. Quy tắc 3/1 (hồi sức crystalloid đối với mất máu) được áp dụng như đối với người lớn. Đối với một mất máu 20ml/kg, cần cho 60ml/kg. Nước muối đẳng trương hoặc dung dịch lactated Ringer ấm có thể được cho tiêm trực tiếp (boluses) 20ml/kg. Sau khi đã cho 60ml/kg crystalloid, cần xét đến việc truyền packed RBC (10ml/kg). Vào lúc này, một phẫu thuật viên nên can dự vào.
13/ NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ HỒI SỨC TUẦN HOÀN VÀ DỊCH ?
- Cần mất máu khoảng 25% để thể hiện tình trạng giảm thể tích máu lưu thông. Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn và xấu, xảy ra khi mất máu trên 45% của thể tích máu toàn thể, chứng tỏ là tất cả dự trữ đã bị lấy hết.
- Tim đập nhanh, truyền dịch ở da kém (poor skin perdusion), và giảm áp suất mạch (pulse pressure) hơn 20 mmHg là những dấu hiệu sớm của giảm truyền dịch (hypoperfusion). Đáp ứng giảm với đau đớn cũng là một dấu hiệu của sốc.
- Ở trẻ em, thể tích máu được ước tinh là 80 mL/kg, hay 9% của thể. Để hồi sức ban đầu, nên tiêm trực tiếp (bolus) 20 mL/kg dung dịch crystalloid ấm.
- Để thay thế một mất máu 25%, cơ thể cần đến 3 bolus (tiêm trực tiếp) 20mL/kg. Truyền máu nên được xét đến khi bắt đầu bolus thứ ba. Lượng máu truyền được khuyến nghị là 10mL/kg. Các trẻ ổn định về phương diện huyết động với thương tổn cơ quan rắn có thể chịu được một sự giảm Hb xuống còn 7g/dL mà không cần phải truyền máu.
14/ TẠI SAO CÁC TRẺ EM DỄ BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
đầu của trẻ em, tính theo tỷ lệ đối với cơ thể, lớn hơn đầu của người lớn
15/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN ĐẦU NÀO GẶP PHẢI Ở TRẺ EM ?
so với người lớn, các thương tổn máu tụ trong sọ ít gặp hơn, nhưng phù não và co giật sau chấn thường thường xảy ra hơn. Sốc do xuất huyết có thể xảy ra sau khi mất máu trong khoảng dưới da đầu (subgaleal) hoặc khoang ngoài màng cứng (epidural space), do đường khớp sọ (cranial suture) và thóp (fontanell) mở. Các đường khớp hay thóp phồng lên gợi ý một thương tổn não quan trọng và cần điều trị tích cực và hội chẩn ngoại thần kinh.
16/ NHỮNG TRẺ NÀO CẦN CHỤP HÌNH SỌ SAU KHI BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
- Những trẻ dưới 1 tuổi có triệu chứng (bệnh sử bất tỉnh, nôn mửa, buồn ngủ, cáu kỉnh, đau đầu, mất trí nhớ) hay có bất thường thần kinh (trạng thái tâm thần bị suy giảm, co giật, dấu hiệu khu trú) nên chụp CT scan. Nếu trẻ không có triệu chứng và khám thần kinh bình thường và không có tụ máu da đầu, thì không cần xét nghiệm thăm dò. Nếu có một tụ máu da đầu (scalp hematoma), nên chụp sọ; nếu bình thường không cần chụp CT scan nhưng nếu bất bình thường, cần làm CT Scan
- Những trẻ hơn 1 tuổi, nếu khám thần kinh bình thường và không có triệu chứng, thì không cấp phải chụp hình. Nếu khám thần kinh bình thường nhưng có triệu chứng, có thể làm CT scan. Hoặc có thể gởi trẻ về nhà nếu cha mẹ đáng tin cậy (hoặc nhập viện) với CT scan khi có triệu chứng xấu đi. Các bất thường thần kinh, lún sọ, hay các dấu hiệu gãy nền sọ cần chụp CT scan.
17/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG ĐẦU Ở TRẺ EM ?
- Chấn thương đầu là nguyên nhân quan trọng gây tử vong nơi các trẻ bị chấn thương, và những trẻ sống sót có một tỷ lệ bị tàn tật vĩnh viễn cao. Hệ thần kinh trung ương là hệ riêng rẻ bị thương tổn nhất.
- Kích thước của não bộ tăng gấp đôi vào 6 tháng đầu của đời sống và đạt được 80% kích thước của người trưởng thành vào năm 2 tuổi. Do thể chất, nhu mô não dễ bị thương tổn cắt (shearing injury) hơn
- Hầu hết các chấn thương đầu ở trẻ em đều nhẹ , và có thể hy vọng hồi phục hoàn toàn.
- Tiên lượng nói chung là tốt hơn so với người lớn, mặc dầu trẻ nhỏ dễ bị thương tổn não thứ phát (second brain injury) hơn.Tuy nhiên, các trẻ nhỏ tuổi dung nạp tốt hơn sự gia tăng áp lực nội sọ bởi vì thóp (fontanelle) mở và các đường khớp sọ ( cranial suture line) di động.
- Trẻ có khuynh hướng bị thương tổn tụ máu trong sọ ít hơn so với người lớn, nhưng áp lực nội sọ tăng cao do phù não thường xảy ra hơn.
18/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN DA ĐẦU NÀO THƯỜNG THẤY Ở NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ?
Thương tổn da đầu (scalp injuries) có thể biểu hiện bằng 3 dạng khác nhau : (1) caput secundum, thương tổn chính mô liên kết, (2) khối máu tụ dưới galea (subgaleal hematoma), thương tổn mô bao quanh sọ và (3) cephalohematoma, một bọc máu dưới cốt mạc. Hạ huyết áp có thể xảy ra nơi các nhũ nhi bị chấn thương đầu bởi vì khả năng mất máu nhiều trong khoang dưới galea hay ngoài màng cứng .
19/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ HỌC CỦA CỘT SỐNG CỐ Ở TRẺ EM ?
- Chỉ 5% của tất cả các thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) xảy ra ở trẻ em.Tuy nhiên, các gãy cột sống (spinal fractures) ở trẻ em được liên kết với tỷ lệ tử vong quan trọng so với các gãy cột sống nơi người lớn (54,5% so với 20,5%).
- các dây chằng liên gai (interspinous ligaments) và các bao khớp (joint capsules) mềm dẻo hơn.
- các thân đốt sống có hình nêm (wedged) phía trước và có khuynh hướng trượt về phía trước lúc gập cổ.
- các khớp mặt đốt sống (facet joint) bẹt và có khuynh hướng bán trật khớp (sublux) dễ dàng hơn so với người lớn.
- hệ cơ cổ phát triển không đầy đủ và một cái đầu to và nặng một cách không cân xứng so với thân thể, đặt điểm tựa cơ thể học (anatomic fulcrum) của cột sống lên các đốt sống C2 và C3. Do đó những thương tổn dưới C3 chỉ chịu trách nhiệm 30% các thương tổn cột sống cổ
20 /VỊ TRÍ GÃY XƯƠNG CỔ THAY ĐỔI GIỮA TRẺ NHỎ VÀ TRẺ LỚN/NGƯỜI LỚN NHƯ THỂ NÀO?
Trẻ nhỏ có khuynh hướng gãy phần trên cột sống cổ, trong khi các trẻ lớn hơn và người lớn có những gãy xương xảy ra thường hơn ở phần dưới cột sống, vì những lý do sau đây :
- Điểm tựa của cột sống thay đổi : nơi một nhũ nhi, điểm tựa cột sống cổ ở C2-C3 ; nơi một trẻ em 5-6 tuổi, điểm tựa này ở C3-C4, từ 8 tuổi đến tuổi trưởng thành, điểm tựa ở C5-C6. Những thay đổi này phần lớn là do kết quả của kích thước đầu tương đối lớn của một đứa trẻ so với kích thước đầu của một người lớn.
- Các trẻ nhỏ có các cơ vùng cổ tương đối yếu
- Các trẻ nhỏ có phản xạ bảo vệ kém hơn
21/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG KHÔNG CÓ BẤT THƯỜNG QUANG TUYẾN LÀ GÌ (SCIWORA) ?
- Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA : spinal cord injury without radiologic abnormality) : các phim chụp cột sống bình thường được nhận thấy trong 2/3 các trẻ em với thương tổn tủy sống (spinal cord injury). Do đó, những phim chụp cột sống bình thường không loại bỏ được thương tổn tủy sống. Nếu có nghi ngờ thương tổn tủy sống, đặc biệt là trước sự hiện diện của những dấu hiệu thần kinh, cần phải tiếp tục bất động và hội chẩn thích đáng.
- Tính chất mềm dẻo của cột sống nơi trẻ em giải thích thực thể lâm sàng SCIWORA. Một cột sống mềm dẻo làm giảm tỷ lệ gãy cột sống nơi trẻ em.
- SCIWORA xảy ra là do sự gia tăng tính đàn hồi và tính di động của tủy sống nơi các trẻ nhỏ. Sự gia tăng này là do sự nhão tương đối của các dây chằng gai (ligaments spinaux), do sự phát triển không hoàn toàn của hệ cơ ở cổ, và do sự định hướng ngang của các mặt khớp (facette articulaire)
- SCIWORA bây giờ được công nhận như là một nguyên nhân quan trọng của thương tổn tủy sống trong Nhi khoa và của một số lớn các trường hợp tử vong trước bệnh viện mà ngày xưa được quy cho là do chấn thương sọ.
- Theo định nghĩa, một hình chụp X quang chuẩn (cột sống chụp nghiêng) không cho phép loại bỏ dạng thương tổn tủy sống này nơi trẻ bị chấn thương.
22/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ THỂ BỊ SCIWORA ?
- Đến 2/3 các trẻ em với thương tổn tủy sống là SCIWORA. Hầu hết những bệnh nhân này dưới 8 tuổi và có thể có những triệu chứng và dấu chứng phù hợp với thương tổn tủy sống, nhưng chụp X quang và CT scan không phát hiện các bất thường của xương. Người ta cho rằng cột sống trẻ em rất dễ uốn do đó cho phép tủy sống bị thương tổn do các lực gấp/duỗi mà không gây nên gãy xương. Việc sử dụng gần đây hơn MRI trong số các trẻ em này có thể giúp làm sáng tỏ nguyên nhân. Các triệu chứng thần kinh khởi đầu nơi các đứa trẻ này nên được xem xét nghiêm chỉnh. Ngay với phim X quang bình thường, một bệnh nhân với cảm giác bị biến đổi hay với các bất thường thần kinh phù hợp với tổn thương tủy sống cổ (ví dụ nhưng thay đổi cảm giác hay vận động, những vấn đề đại tràng hay bàng quan, sự bất ổn các dấu hiệu sinh tồn) cần được bất động cổ liên tục và được khám nghiệm sâu rộng hơn.
- Một thương tổn tủy sống cổ phải luôn luôn được xem là hiện diện nơi trẻ bị đa chấn thương, đặc biệt nếu trẻ ngừng thở, và phải đảm bảo thận trọng sự đầy đủ trong các giai đoạn xử trí và kiểm soát đường hô hấp để tránh làm gia trọng các thương tổn.
23/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG NGỰC Ở TRẺ EM ?
- gãy xương sườn rất hiếm. Sự hiện diện của gãy xương sườn có nghĩa là có một lực quan trọng và thường được liên kết với những thương tổn trong lồng ngực
- mảng sườn (flail chest) hiếm xảy ra
- đụng dập phổi (lung contusion) và cơ tim (myocardial contusion) thường xảy ra hơn so với người lớn.
- vỡ động mạch chủ (aortic rupture) hiếm xảy ra ở trẻ em.
24/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY CỦA GÃY XƯƠNG SƯỜN Ở TRẺ EM
- Gãy xương sườn ở trẻ em không thường xảy ra lắm.Thành ngực đàn hồi cho phép truyền một phần lớn lực xuống phổi hoặc tim, với khả năng dẫn đến những đụng dập đe dọa đến mạng sống. 2/3 trẻ em có những thương tổn hệ cơ quan được liên kết. Một trung thất di động cho phép tràn khí màng phổi dưới áp lực (tension pneumothorax) xảy ra dễ dàng hơn so với người lớn
- Việc nhận diện bằng X quang bất cứ gãy xương sườn nào cũng có ý nghĩa to lớn như là một chỉ dấu nhạy cảm về thương tổn phổi nằm bên dưới, mặc dầu chụp X quang trong giai đoạn sớm có thể không nhận thấy gì.
25/ CHẤN THƯƠNG NGỰC Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN KHÁC NHAU NHƯ THỂ NÀO ?
- Chấn thương ngực ở trẻ em khác với chấn thương ngực người lớn ở cơ chế chấn thương, loại chấn thương, và các hệ cơ quan khác bị liên hệ. Té ngã là cơ chế chấn thương thông thuờng nhất ở nhũ nhi và trẻ em. Các trẻ lớn hơn thường bị chấn thương trong các tai nạn xe cộ với tư cách người bộ hành hay hay hành khách không được buộc dây an toàn. Các thiếu niên thường bị chấn thương trong các tai nạn xe cộ với tư cách là hành khách hơn.
- Đụng dập phổi (lung contusion) là chấn thương ngực thông thường nhất ở trẻ em, với thương tổn trong phế mạc đứng hàng thứ hai. Chỉ 30% các trẻ em, so với 50-70% người lớn, bị gãy xương sườn bởi vì tính đàn hồi (compliance) nơi lồng ngực của trẻ em gia tăng do có nhiều sụn hơn và tính đàn hồi của các xương lớn hơn. Do đó một đứa trẻ có thể có một thương tổn bên trong (đụng dập phổi) mà không có bằng cớ bên ngoài của thương tổn (gãy xương sườn, rách da, đụng dập da). Khí quản của trẻ em có một đường kính bên trong (internal diameter) nhỏ hơn khí quản của người lớn ; do đó một tắc nghẽn nhỏ do máu, chất dịch tiết, hay phù nề có thể gây nên suy kiệt hô hấp và giảm oxy (hypoxia). Bệnh nhân càng nhỏ cũng càng dễ bị giảm oxy hơn và có thể phát triển tim đập chậm hay vô tâm thu (asystole) phản xạ. Lúc đánh giá các bệnh nhân trẻ em với chấn thương ngực, cần phải xét đến các chấn thương ở đầu, cổ, và bụng bởi vì 80% các trường hợp chấn thương ngực ở trẻ em là một phần của chấn thương nhiều hệ. Ở trẻ em, chấn thương ngực thường liên kết với chấn thương bụng bởi vì lồng ngực và các xoang bụng nằm rất kề cận nhau.
26/ NHỮNG THƯƠNG TỔN NỘI TẠNG NÀO THƯỜNG XẢY RA HƠN Ở TRẺ EM ?
- Khối máu tụ tá tràng (duodenal hematoma) và thương tổn đụng dập tụy tạng (blunt pancreatic injury) có thể xảy ra khi một tay lái xe đạp đụng vào vùng hạ sườn phải của đứa bé, do tính cường cơ vùng bụng kém phát triển. Thủng ruột non ở gần dây chằng Treitz và thương tổn mạc làm rách mạc treo ruột (mesenteric avulsiont injury) thường xảy ra hơn nơi trẻ em. Do khung chậu nông nên ở trẻ em thường xảy ra vỡ bàng quang. Do phúc mạc gần với hội âm, nên các thương tổn trong phúc mạc thường xảy ra hơn sau khi bị chấn thương do dạng chân (straddle injuries) nơi trẻ em
27/ TỶ LỆ MẮC PHẢI CHẤN THƯƠNG BỤNG Ở TRẺ EM ?
- Chấn thương bụng là nguyên nhân đứng thứ ba của tử vong do chấn thương, sau các chấn thương đầu và ngực.Thành bụng mỏng với trương lực cơ kém, các tạng đặc trong bụng, tính theo tỷ lệ, thì lớn hơn và khung sườn sụn mềm dẻo làm gia tăng nguy cơ bị những thương tổn trong bụng nơi các trẻ em.
- Trong hơn 90% các trường hợp, xuất huyết từ một lá lách, gan hay thận bị thương tổn thường tự giới hạn, và dưới 15% các trẻ em phải cần đến mở bụng (laparotomy).
- Khuyến nghị sử dụng phóng khoáng CT scan bụng, đặc biệt là đối với các trẻ có tình trạng huyết động ổn định và với khả năng bị thương tổn, căn cứ trên bệnh sử, cơ chế, và thăm khám vật lý. Chụp hình cũng được khuyến nghị trong các trường hợp chấn thương nhiều hệ cơ quan, đặc biệt là chấn thương đầu . Trong 25% các trường hợp chấn thương đầu và một Glasgow Coma Score dưới 10, các trẻ có những thương tổn quan trọng trong bụng.
28/ KHÁM VẬT LÝ CÓ ĐÁNG TIN CẬY ĐỂ LOẠI BỎ CHẤN THƯƠNG BỤNG KHÔNG ?
- Sự căng phồng dạ dày có thể làm khám bụng trở nên khó khăn. Đặt ống mũi dạ dày để làm giảm sức ép dạ dày.
- Các trẻ thường phát triển sự căng phồng dạ dày (gastric distention) sau chấn thương bụng do kêu khóc và nuốt khí. Điều này làm cản trở sự thở do ảnh hưởng lên chuyển động của cơ hoành. Các trẻ nhỏ chủ yếu thở bằng cơ hoành, vì thế điều này có thể là nghiêm trọng. Sự dãn dạ dày cũng có thể làm gia tăng nguy cơ mửa. Các trẻ thường có một dạ dày căng đầy khi bị chấn thương, và mửa có thể làm hít vào đường hô hấp các chất chứa trong dạ dày.
29/ SO SÁNH VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC PHƯƠNG THỨC CHẨN ĐOÁN CHỦ YẾU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG ?
CT, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage), và siêu âm, là những khám nghiệm chẩn đoán chủ yếu.
- CT bụng thích hợp đối với các bệnh nhân ổn định. CT scan đặc hiệu nhất trong các phương thức chẩn đoán, nhận diện các thương tổn của các tạng đặc và rỗng. Nó cũng đánh giá khoang sau màng bụng (retroperitoneum)
- Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage) : chính xác hơn 95% trong sự nhận diện các thương tổn, nhưng đó là phương thức xâm nhap (invasive) và có thể dẫn tới mở bụng không điều trị (nontherapeutic laparotomy) nơi nhiều trẻ em do nhạy cảm với tràn máu màng bụng (hemoperitoneum). Hữu ích nhất nơi các bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động với khám siêu âm mập mờ hay nơi các bệnh nhân bị phẫu thuật mà bụng không thể đánh giá được
- Siêu âm đơn giản, nhanh chóng, có thể lập lại, và chính xác trong việc nhận diện tràn máu màng bụng (hemoperitoneum). Có thể được sử dụng để chọn lọc các bệnh nhân không ổn định đến phòng mổ hay để loại bỏ nhanh chóng bụng là nguồn gốc của mất máu quan trọng.
30/ NẾU CT SCAN BỤNG ÂM TÍNH NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐỤNG ĐẬP BỤNG, ANH CÓ THẾ CHẮC CHẮN RẰNG KHÔNG CÓ THƯƠNG TỔN TRONG BỤNG ?
- Không. CT scan có thể bỏ sót vài thương tổn dạ dày ruột, cơ hoành, và tụy tạng. Nếu CT scan bụng cho thấy có chất dịch tụ do trong khoang bụng nhưng không có thương tổn cơ quan rõ ràng, có thể có thương tổn dạ dày, ruột hay mạc treo ruột, và cần sớm can thiệp ngoại khoa.
31/ THƯƠNG TỔN TAY LÁI XE ĐẠP LÀ GÌ ?
- Thương tổn tay lái xe đạp (handlebar injury) (điển hình là thương tổn tá tràng và tụy tạng) xảy ra do tay lái xe đạp (hay cùi tay) đụng vào vùng hạ sườn phải hay vùng thượng vị.
- Khi một đứa trẻ bị một cú đánh trực tiếp vào giữa bụng hay bị thương tổn do tay lái xe đạp, tụ máu tá tràng (duodenal hematoma) có thể xảy ra. Chấn thương tụy tạng cũng có khả năng. Đứa trẻ có thể mửa kéo dài và ra mật và cơn đau bụng nặng dần trong vài giờ. Các triệu chứng có thể bị trị hoãn trong vài giờ sau chấn thương. Chấn thương do tay lái xe đạp không nên được xem là không đáng kể .
32/ PHỨC HỢP DÂY AN TOÀN LÀ GÌ ?
Phức hợp dây an toàn (seat belt complex) gồm có bầm máu (ecchymosis) cơ bụng, thương tổn cột sống thắt lưng lúc flexion-distraction (Chance fracture), và thương tổn ruột hay mạc treo.
33/ LIỆT KÊ NHỮNG TÌNH HUỐNG LÀM NGHI NGỜ NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM (CHILD ABUSE) ?
- chấn thương nơi trẻ dưới 1 tuổi.
- một sự trái ngược nhau giữa bệnh sử và mức độ chấn thương.
- một khoảng thời gian kéo dài từ lúc bị chấn thương đến lúc thăm khám điều trị.
- một bệnh sử đa chấn thương (multiple traumatic injuries) được điều trị ở nhiều phong cấp cứu khác nhau.
- các câu trả lời không thích đáng hoặc không tuân thủ điều trị bởi bố mẹ.
- những tường thuật biến cố khác nhau bởi các người chăm sóc khác nhau.
34/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ KHIẾN NGHI NGỜ NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM
- nhiều tụ máu dưới màng cứng (multiple subdural hematomas).
- xuất huyết võng mạc (retinal hemorrhage).
- các chấn thương quanh miệng hoặc ở vùng hội âm
- bằng cớ bị chấn thương thường xuyên ( các vết sẹo cũ, các gãy xương đã lành) - các gãy xương dài ở trẻ em dưới 3 tuổi.
- các thương tổn kỳ quặc (vết bỏng do thuốc lá, các vết cắn, các vết bỏng do dây thừng).
- các vết bỏng có giới hạn rõ rệt trong nơi các vùng không thông thường.
Việc nghi ngờ ngược đãi cần phải có báo cáo của thầy thuốc.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (1/6/2008)
References :
- Emergency Medicine Secrets
- Pediatric Emergency Medicine Secrets
- Trauma Secrets.
- Emergency Medicine
- Pediatric Secrets
- Cours de réanimation avancée néonatale et pédiatrique.

Copyright, 2008. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>