CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 8
CHẤN THƯƠNG KHUNG CHẬU (PELVIC TRAUMA)_ phần 1
Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh
XUẤT HUYẾT DO VỠ XƯƠNG CHẬU (HEMORRHAGE FROM PELVIC TRAUMA)

1/ TẠI SAO GÃY XƯƠNG CHẬU ĐÁNG SỢ ĐẾN THẾ ?
Các xương chậu bị vỡ xuất huyết nhanh chóng và có thể làm rách các mô mềm chung quanh và phá vỡ các mạng lưới động mạch và tĩnh mạch lan rộng. Kết quả là sự xuất huyết và bệnh đông máu thứ phát (secondary coagulopathy) có thể gây tử vong : ngoài ra, lực chấn thương khá mạnh, cần thiết để làm vỡ xương chậu, gây nên các thương tổn liên kết quan trọng. Tất cả các yếu tố này hợp lại giải thích tại sao tỷ lệ bệnh và tử vong cao.
2/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI GÃY XƯƠNG CHẬU ?
Việc đánh giá những bệnh nhân với vỡ xương chậu bắt đầu với đánh giá chấn thương sơ cấp (primary trauma survey) (ABCs) và hồi sức (resuscitation). Các bệnh nhân vỡ xương chậu ở trong tình trạng huyết động không ổn định cần được xử trí bởi nhiều chuyên khoa với những mục tiêu cơ bản là : (1) kiểm soát sự xuất huyết, (2) phục hồi sự ổn định huyết động, (3) nhận diện những thương tổn liên kết, và (4) việc xác định ưu tiên điều trị được căn cứ trên tính chất đe dọa mạng sống. Các thương tổn liên kết đe dọa mạng sống được đánh giá và điều trị đồng thời cùng với sự đánh giá có hệ thống các vỡ xương chậu. Khám vật lý hướng vào xương chậu gồm có dùng tay ép nhẹ nhàng (manual compression) khung xương chậu (bony pelvis) và thị chẩn tầng sinh môn (perineum), trực tràng, và âm đạo để tìm bầm máu (ecchymosis), xuất huyết đang tiếp diễn, và những vết thương hở. Chụp X quang không chuẩn bị tư thế trước sau là một ưu tiên nơi những bệnh nhân bị nghi vỡ xương chậu. Những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động có thể được đánh giá thêm với CT scan, nhưng điều này không được gây trở ngại sự hồi sức hay những can thiệp cần thiết. Bởi vì những bệnh nhân này có thể đòi hỏi những can thiệp được phối hợp của nhiều chuyên khoa, nên sự nhận biết một bệnh nhân không ổn định huyết động với một vỡ xương chậu không vững về mặt cơ học, đòi hỏi sự hiện diện tức thời ở phòng cấp cứu của thầy thuốc ngoại chấn thương, thầy thuốc chuyên khoa chỉnh hình, và thầy thuốc quang tuyến can thiệp.
3/ GÃY XƯƠNG CHẬU ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Nhiều hệ thống xếp loại đã được phát triển dựa trên cơ chế gây chấn thương, vùng xương gãy, và tính ổn định của xương gãy. Hiện nay hệ thống xếp loại hữu dụng nhất là xếp loại Pennel và Sutherland, được biến đổi bởi Young. Xếp loại này căn cứ trên cơ chế chấn thương, ví dụ đè ép trước sau (anteroposterior compression), đè ép bên (lateral compression), cắt thẳng đứng (vertical shear) ; xếp loại theo mức độ (I, II, hay III) gợi ý khả năng xuất huyết có liên quan với gãy xương, choáng xuất huyết (hemorrhagic shock), các thương tổn liên kết, tỷ lệ bệnh, và tỷ lệ tử vong. Một gãy xương do đè ép trước sau (anterioposterior compression fracture) được liên kết với long khớp tiếp hợp mu (pubic diastasis) và toác khớp cùng-chậu (sacroiliac disruption). Tương tự như vậy, những chấn thương cắt thẳng đứng (vertical shear injuries) gồm có những gãy di lệch của các ngành trước (anterior rami) và các cột sau (posterior columns), bao gồm trật khớp cùng-chậu (SI dislocation). Những gãy do đè ép bên (lateral compression fractures) gây nên sự đè ép của các dây chằng sau.
4/ NHỮNG NGUỒN VÀ NHỮNG NƠI XUẤT HUYẾT DO GÃY XƯƠNG CHẬU QUAN TRỌNG ?
Xuất huyết không cầm được là nguyên nhân dẫn đầu của tử vong sớm nơi những bệnh nhân với vỡ xương chậu phức tạp. Xuất huyết ồ ạt thường nhất được liên kết với vỡ xương chậu do cơ chế cắt thẳng đứng (vertical shear fracture) hay do đè ép trước sau (anteroposterior compression fracture). Vỡ cùng-chậu (sacroiliac disruption) dẫn đến xuất huyết từ hệ chậu trong (internal iliac system), đặc biệt là động mạch mông trên (superior gluteal artery), bắt cầu mặt trước của khớp cùng-chậu (sacroiliac joint). Sự lỏng khớp tiếp hợp mu (pubic diastasis) và vỡ trước có thể đưa đến mất máu quan trọng, đặc biệt là từ các nhánh của động mạch thẹn (pudendal artery). Nguồn xuất huyết thông thường nhất là tĩnh mạch. Các nhánh của những tĩnh mạch trong các phân bố mông trên và thẹn (superior gluteal and pudendal distribution) và tùng tĩnh mạch thắt lưng-cùng (lumbosacral venous plexus) góp phần đáng kể vào xuất huyết sau phúc mạc và chậu. Bởi vì các vỡ xương chậu do cơ chế đè ép bên đưa đến sự đè ép của hệ mạch máu tại chỗ, nên chúng thường không được liên kết với sự mất máu quan trọng trong khung chậu.
5/ VAI TRÒ CỦA SỰ LÀM VỮNG CƠ HỌC KHUNG CHẬU ?
Để làm giảm thể tích khung chậu, làm tăng khả năng đè ép cầm máu (tamponade) xương và các mạch máu xuất huyết, và ngăn cản cử động thêm nữa của gãy xương.
6/ KỂ 4 CÁCH ĐỂ LÀM VỮNG KHUNG CHẬU
- quấn khung chậu với các khăn trải giường hoặc các đai da lớn.
- các kẹp hồi sức (resuscitation clamps)
- các khung cố định ngoài (external fixation frames)
- quần hơi chống sốc (pneumatic antishock garments : PASG)
7/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA BỐN PHUƠNG PHÁP LÀM VỮNG KHUNG CHẬU ?
1. Quấn khung chậu bằng các khăn trải giường và buộc các đầu gối và mắc cá chân với băng (tape) là thủ thuật đơn giản có thể được thực hiện bởi bất cứ ai ở phòng cấp cứu hoặc trong bối cảnh trước bệnh viện. Can thiệp này có hiệu quả và nên được thực hiện ngay tức thời lúc khám phá một gãy xương chậu không vững (instable pelvic fracture), đặc biệt là trước khi vận chuyển bệnh nhân. Tuy nhiên, thủ thuật này chỉ được sử dụng tạm thời bởi vì thời gian bất động bó chặt kéo dài có thể dẫn đến hội chứng khoang (compartment syndrome) ở chi và bụng.
2. C-clamp có ưu thế là đặt nhanh không cần đến soi quang tuyến.
3. Sự cố định ngoài (external fixation) của những gãy xương chậu phức tạp trong phòng cấp cứu đang trở thành can thiệp chuẩn. Đè ép khung chậu bị vỡ làm giảm tính di động của xương gãy và giới hạn sự mở ra của vòng chậu (pelvic ring) ; điều này có thể góp phần vào sự chèn ép cầm máu (tamponade) đối với sự xuất huyết đang tiếp diễn. Tình huống thuận lợi nhất là gãy hình cuốn sách mở trước sau (anteroposterior open-book fracture) (vỡ những dây chằng trước của khớp cùng-chậu với lỏng khớp tiếp hợp mu).Trong bối cảnh này, khung cố định ngoài có thể đóng lại cuốn sách, làm giảm toàn bộ thể tích khung chậu. Những gãy xương phức tạp hơn, gồm vỡ khớp cùng-chậu (chấn thương cắt thẳng đứng) cũng có thể hưởng lợi nhờ sự làm vững xương sớm, nhưng sự cố định không được hoàn toàn bởi vì sự bất ổn định của cột sau (posterior column).
4. Sử dụng quần hơi chống sốc (PASG) còn gây tranh cãi, đặc biệt là trong điều trị chấn thương tiền bệnh viện trong các vùng đô thị với thời gian vận chuyển ngắn. Có ý kiến chung ủng hộ rằng PASG có một vai trò trong xử trí cấp cứu những gãy xương chậu nơi những bệnh nhân không ổn định huyết động, để cố định tạm thời và cầm máu tĩnh mạch và tiểu động mạch đang chảy. Ngày nay do hiệu quả của quấn khung chậu nên ít có vai trò đối với PASG.
8/ CÁC THƯƠNG TỔN BỤNG NÀO LIÊN KẾT VỚI CHẤN THƯƠNG XƯƠNG CHẬU ?
Gần 90 % những bệnh nhân với gãy xương chậu quan trọng có những thương tổn liên kết. Các thương tổn bụng liên kết xảy ra nơi khoảng 15% đến 20% những bệnh nhân và gia tăng với tầm quan trọng và hướng của lực tác động.
TẦN SỐ CÁC THƯƠNG TỔN NỘI TẠNG LIÊN KẾT VỚI CÁC GÃY XƯƠNG CHẬU QUAN TRỌNG (%).

9/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VẬT LÝ NÀO GỢI Ý NHỮNG THƯƠNG TỔN DO GÃY XƯƠNG CHẬU QUAN TRỌNG ?
Tình trạng phần trước xương chậu không vững, tụ máu tầng sinh môn, hay máu rỉ ở lỗ sáo niệu đạo (urethral meatus) gợi ý đứt niệu đạo và vỡ bàng quang. Những dấu hiệu vật lý này đòi hỏi thăm khám niệu khoa hoàn toàn, bao gồm chụp bàng quang-niệu đạo ngược dòng (retrograde cystourethrography) và điều trị tương xứng.Tương tự, chảy máu âm đạo hay trực tràng là bằng cớ rõ rệt cho thấy những cơ quan này bị rách. Mặc dầu điều trị đối với rách âm đạo không rõ ràng, gãy xương chậu hở với rách trực tràng, báo trước những biến chứng nhiễm trùng nặng và do đó đòi hỏi can thiệp nhanh.
10/ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM BỤNG TRONG ĐÁNH GIÁ SỚM GÃY XƯƠNG CHẬU ?
Với sự mất máu quan trọng, sự nhận biết sớm một nguồn xuất huyết ngoài hố chậu là bức thiết ; nguy cơ có xuất huyết tích cực của các tạng trong xoang màng bụng là 20-30%. Siêu âm là một bộ phận của đánh giá ban đầu. Nếu không có sẵn siêu âm, rửa phúc mạc chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage) được thực hiện ở vòng dưới rốn để tránh khối máu tụ trong hố chậu ; nếu kết quả âm tính, catheter có thể được để lại tại chỗ để làm dễ việc rửa xoang phúc mạc trong khi những thủ thuật khác được thực hiện bổ sung.
11/ PHẢI PHẪU THUẬT MỞ BỤNG NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG VÙNG CHẬU NÀO ?
Nếu siêu âm cho thấy dịch trong xoang bụng rõ ràng, cần phải mở bụng tức thời (immediate laparotomy). Tương tự như thế, một dịch hút dương tính rõ của rửa phúc mạc chẩn đoán (DPL) nơi một bệnh nhân bất ổn định huyết động cần được thăm dò bụng cấp cứu, bởi vì việc hút hơn 20mL máu được liên kết với 95% khả năng xuất huyết hoạt động ở lách, gan, hay mạc treo. Một chọc dò âm tính bằng mắt trần, nhưng rửa phúc mạc có tế bào dương tính phải được giải thích thận trọng bởi vì 20% là dương tính giả do máu tụ hố chậu bị vỡ hay do thương tổn nhỏ gan hay lách
12/ LÀM SAO XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT LIÊN TỤC VÙNG CHẬU NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NÀY ?
Bệnh nhân với xuất huyết tiếp tục đòi hỏi một quyết định triage cấp cứu. Bệnh nhân không ổn định với siêu âm bụng dương tính hay rửa phúc mạc chẩn đoán (DPL) hết sức dương tính nên được mở bụng bởi vì có xác xuất cao bị thương tổn tạng đặc hay mạch máu lớn. Nơi bệnh nhân với siêu âm âm tính hay rửa phúc mạc dương tính qua đếm hồng cầu, xuất huyết chậu nên được xử trí trước. Quyết định chủ yếu là sử dụng cố định khung xương (skeletal fixation) hay gây tắc mạch (embolization) chọn lọc động mạch chậu ; hội chẩn nhanh chóng các chuyên khoa chỉnh hình và quang tuyến can thiệp là bức thiết.
13/ TỶ LỆ THƯƠNG TỔN TRỰC TRÀNG ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI CHẤN THƯƠNG KHUNG CHẬU, VÀ CHÚNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?
Khoảng 5% các gãy xương chậu quan trọng được liên kết với các thương tổn trực tràng. Những thương tổn phức hợp này đưa đến tỷ lệ tử vong cao do những biến chứng nhiễm trùng. Những nguyên tắc xử trí hiện nay được dựa trên kinh nghiệm được tích luỹ từ thời chiến, đã chứng tỏ tính hiệu quả của việc ổn định xương gãy, cầm sự xuất huyết, và đưa phân ra ngoài (fecal diversion) với rửa sạch trực tràng (rectal washout), cắt lọc vùng hội âm, và dẫn lưu vùng chậu qua khoang trước cùng (presacral space).
14/ RỬA SẠCH (RECTAL WASHOUT) LÀ GÌ ?
Với sự xác định thương tổn trực tràng liên kết với gãy xương chậu, bệnh nhân được mổ đưa đại tràng ra ngoài (diverting colostomy) (thường là đại tràng sigma) với sự loại bỏ đại tràng xa và trực tràng. Các cơ vòng hậu môn được nong nhẹ nhàng và đại tràng xa và trực tràng được tưới rửa dồi dào cho đến khi chất phân được lấy đi. Kỹ thuật này đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong một cách đáng kể nơi những bệnh nhân bị thương tổn nguy kịch.
15/ NHỮNG THƯƠNG TỔN NIỆU KHOA THÔNG THƯỜNG, ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI GÃY XƯƠNG CHẬU ?
Gãy xương chậu thường gây nên đứt niệu đạo sau (trên urogenital diaphragm), trái với đứt niệu đạo trước, được liên kết với chấn thương tầng sinh môn do ngã ngồi xoạc chân cỡi ngưa trên vật cứng (perineal straddle trauma). Nếu nghi đứt niệu đạo, thông tiểu bằng ống thông Foley nên được trì hoãn cho đến khi thực hiện được chụp niệu đạo ngựợc dòng (retrograde urethrogram). Xử trí cấp cứu của đứt hoàn toàn niệu đạo là mở bàng quang trên mu xuyên da (transcutaneous suprapubic cystostomy). Gãy di lệch các ngành xương chậu cũng có thể làm thủng bàng quang ngoài phúc mạc. Tiểu ra máu vắng mặt nơi hơn 10% những bệnh nhân như thế, và khả năng đi tiểu được không loại bỏ thương tổn. Gravity flow cystography với 250 ml thuốc cản quang và hình chụp sau khi đi tiểu (postvoiding views) nên được thực hiện nơi những bệnh nhân với gãy di lệch phần trước xương chậu.
16/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG GÂY TỬ VONG SAU CHẤN THƯƠNG VÙNG CHẬU ?
Tỷ lệ tử vong toàn bộ do chấn thương khung chậu là 30%. Tỷ lệ tử vong sớm do xuất huyết không cầm được, choáng đề kháng (refractory shock), hay những thương tổn nhiều hệ cơ quan liên kết. Tỷ lệ tử vong muộn thường là kết quả của các biến chứng nhiễm trùng huyết hay suy nhiều cơ quan và có thể 50% nơi nhóm những bệnh nhân với vỡ xương chậu hở.

References : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (1/11/2009)

Copyright, 2008. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>