Loãng
Xương
Hiệu năng kinh tế của sự Truy tìm và Điều trị
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Loãng xương là một bệnh ngày càng tăng vì số người lớn
tuổi ngày càng nhiều. Người bị loãng xương có nguy cơ gẫy xương, dễ bị
tàn phế và tử vong trong khi đó bệnh lại có thể phòng ngừa, truy tìm và
điều trị được..
* Xương là cái khung của cơ thể, che chở các bộ phận, giữ vai trò chủ
yếu trong sự vận động, là nơi dự trữ calcium góp phần điều hòa muối khoáng
và kiềm toan trong cơ thể.
Xương luôn luôn thay đổi do sự tác động của hai cơ chế trái ngược: cơ
chế hủy xương lọai bỏ xương cũ, cơ chế tạo xương thay thế xương bị hủy
bằng xương mới. Ở người trẻ cơ chế tạo xương mạnh hơn cơ chế hủy xương
do đó khối lượng xương tăng mạnh lúc 11-12 tuổi, đạt đến mức tôi đa vào
khoảng ba mươi tuổi. Sau tuổi ba mươi hủy xương mạnh hơn tạo xương nên
ở cả hai phái, xương mất dần calcium, phụ nữ sau mãn kinh mất calcium
nhiều gấp đôi nam giới. Vì bệnh tiến triển âm thầm, chỉ được biết khi
bị gẫy xương do đó có người đã nói: loãng xương là một bệnh nhi đồng thể
hiện ở người lớn tuổi. Dựa vào cơ chế sinh lý, điều trị loãng xương nhằm
tăng khối lượng xương tối đa và giảm sự hủy xương. Cần nhấn mạnh đến tầm
quan trọng của tập thể dục và dinh dưỡng đầy đủ kể cả chất đạm, calcium
và sinh tố D từ lúc còn trẻ.
* Những yếu tố nguy cơ gẫy xương đã được kiểm chứng là: tuổi, phái tính,
tiền căn gẫy xương (không do chấn thương), chỉ sồ thể khối thấp (Body
Mass Index-BMI), uống glucocorticoid, loãng xương thứ phát (do bệnh Cushing,
giảm hấp thụ, cường giáp), tiền căn gia đình gây cổ xương đùi, hút thuốc
lá, uống trên 3 cữ rượu/ngày
* Thăm khám lâm sàng gồm bệnh sử tiền căn gãy xương không do chấn thương,
các yếu tố gây bệnh, cân nặng, chỉ số thể khối BMI, giảm chiều cao, và
còng lưng.
* Xét nghiệm để chẩn đoán chủ yếu là đo mật độ xương (Bone Mineral Density-BMD)
bằng dual energy X-ray absorptiomatry (DEXA) ở cổ xương đùi, xương sống,
xương cổ tay. DEXA là phương pháp đo lường nhanh và chính xác, diễn tả
kết quả bằng T-score là độ lệch chuẩn so với mật độ xương của phụ nữ da
trắng từ 20-30 tuổi. Những người có T-score dưới – 2.5 có nhiều nguy cơ
bị gẫy xương nhất. Z-score là độ lệch chuẩn so với mật độ xương của người
lành cùng tuổi cùng sắc dân và phái tính. Z-score chưa được dùng phổ biến.
DEXA đắt tiền, không sẵn có ở các nước đang phát triển. Các phương pháp
đo mật độ xương ngoại biên như xương gót chân, xương tay quay hay xương
bàn tay, rẻ hơn có thể tiên đoán nguy cơ gẫy xương tuy nhiên tiêu chuẩn
chẩn đoán của WHO dựa trên mật độ xương bằng DEXA và không áp dụng cho
các phương pháp đo ngoại biên. Các dấu sinh học không dùng để chẩn đoán.
* Ban Đặc nhiệm Dịch vụ Ngừa bệnh Hoa kỳ (US Preventive Services Task
Force) năm 2002 khuyến cáo 1)
truy tìm loãng xương ở tất cả các phụ nữ trên 65 tuổi, truy tìm bắt đầu
lúc 60 tuổi nếu có nguy cơ gẫy xương do loãng xương;
2) không khuyên nên hay không nên truy tìm ở phụ nữ dưới
60 tuổi hoặc 60-64 tuổi mà không có nguy cơ gẫy xương. Truy tìm ở phụ
nữ mới mãn kinh không có lợi vì ở tuổi này họ rất ít bị gẫy xương và không
thể theo đuổi một sự điều trị kéo dài. Hội American College of Physicians
năm 2008 khuyên 1) định kỳ xem xét các yếu tố nguy cơ
loãng xương ở đàn ông lớn tuổi, 2) áp dụng DEXA cho những
người có nguy cơ cao và sẵn sàng điều trị bằng thuốc.
* Kết hợp 9 yếu tố nguy cơ gây gẫy xương kể trên với T-score của DEXA
giúp tiên đoán chính xác hơn tỉ lệ gẫy xương. Năm 2008 Tổ chức Y tế Thế
giới đưa ra phương pháp lượng giá nguy cơ gẫy xương (Fracture Risk Assessment
Tool-FRAX) để ước lượng khả năng có thể bị gẫy xương trong 10 năm dựa
vào T-score hay Z-score và các yếu tố nguy cơ. Có thể tính FRAX bằng cách
vào www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp.
Tỉ lệ gẫy xương và sự sử dụng tài nguyên y tế để đạt hiệu quả tối ưu thay
đổi theo từng nước do đó Tổ chức Y tế Thế giới làm việc với tổ chức y
tế quốc gia để xây dựng phác đồ FRAX cho từng nước. Khi kết hợp dữ liệu
gãy xương cùng với ước lượng về kinh tế của một nước với FRAX có thể tính
được hiệu năng kinh tế (cost effectiveness) của sự điều trị. Ngưỡng can
thiệp (intervention threshold) do đó thay đổ theo từng nước. Ở Hoa kỳ
sự điều trị có lợi về kinh tế khi tỉ lệ gẫy cổ xương đùi trong 10 năm
từ 2.5 đến 4.7% ở đàn bà, từ 2.4 đến 4.9 ở đàn ông, phí tổn điều trị khoảng
600 Dollars mỗi năm. Sự điều trị gồm các biện pháp không dùng thuốc và
các biện pháp dùng thuốc.
* Theo Cơ quan Nghiên cứu về Sức khỏe và Phẩm chất (Agency for Healthcare
Research and Quality):
- Nhu cầu về calcium và sinh tố D: từ 19-50 tuổi cần 1000mg và 200 đơn
vị QT, từ 51-70 cần 1200 mg và 400 đơn vị QT, trên 71 tuổi cần 1200mg
và 600 đơn vị QT;
- Các thuốc thuộc nhóm bisphosphonate như alendronate (fosamax) và risedronate
(actonel) và zoledronic (reclast) có hiệu quả ngừa gẫy xương do loãng
xương ở đốt sống và cổ xương đùi, etidronate (didronel) và ibandronate
(boniva) có hiệu quả ngừa gẫy cổ xương đùi; các thuốc thuôc nhóm Selective
Estrogen Receptor Modulators (SERMs) như raloxifene (evista) có hiệu quả
ngừa gẫy cổ xương đùi, tamoxifen (nolvadex) chưa có đủ bằng chứng để kết
luận; trong số kích thích tố calcitonin có tác dụng ngừa gẫy cổ xương
đùi, estrogen và teriparatide (forteo) có hiệu quả ngừa gẫy cổ xương đùi
và đốt sống tuy estrogen không còn được dùng trong mục đích này nữa.
- Tác dụng phụ do điều trị bằng bisphosphonates gồm viêm thực quản, loét
chảy máu hoặc thủng bao tử nếu không uống thuốc đúng cách, có bằng chứng
trái ngược về rung nhĩ do zeledronic acid, đau cơ khớp, hoại tử xương
hàm đa số ở những người dùng bisphosphonates đường tĩnh mạch; tác dụng
phụ do SERMs gồm thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc mạch máu phổi.
Thời gian điều trị lâu dài, cần theo dõi kết quả bằng đo mật độ xương
mỗi 2 năm. Theo Michel Laroche điều trị giảm nguy cơ gẫy xương 30-70%
trong thời gian từ 3-5 năm. Có thể chọn Raloxifene cho phụ nữ trẻ vì nguy
cơ ung thư vú cao trong khi nguy cơ gẫy xương thấp và dành bisphosphonate
cho người lớn tuổi. Còn chưa biết về kết hợp thuốc hoặc cách xử trí khi
bệnh nhân bị gẫy xương trong khi đang dùng thuốc cũng như về thời gian
điều trị. Các nghiên cứu cho thấy rằng các thuốc đang dùng có kết quả
tốt và an toàn trong 3-5 năm. Có các nghiên cứu chưa đầy đủ cho thấy không
có tác dụng độc hại của risedronate sau 7 năm, raloxifene sau 8 năm và
alendronate sau 10 năm. Có tác giả cho rằng vì thuốc bisphosphonates chống
lại một tiến trình sinh lý bình thường, để thận trọng nên tạm ngưng thuốc
sau 5 năm để theo dõi.
Tham khảo:
Prevention and management of osteoporosis, WHO Geneva, 2003;
Raisz L.G.: Screening for osteoporosis, Up to Date, 16.2, 2008;
Rosen H.N. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal
women, Up to Date, 16.2, 2008;
Amir Qaseem & al. Screening for osteoporosis in men: A clinical practice
guideline from the ACP, Ann Intern. Med. 2008, 148: 680-684;
Kuehn B.M. New tool measures 10-year fracture risk JAMA 2008, 299(14):
1651-1652; FRAX- Who fracture risk Assessment tool, International Osteoporosis
Foundation;
Laroche M. Treatment of osteoporosis: All the questions we still cannot
answer, Amer. J. Med. 2008, 121: 744-747.
Bs Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng bài viết và phổ biến
bài viết này của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay:
www.yduocngaynay.com
