Nhận định về Điều trị Tỉểu đường loại 2 sau các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE
Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Kết quả các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE đăng trên báo New Engl.J.Med ngày 12-6-2008 đã gây tranh luận về mục tiêu cần đạt trong điều trị tiểu đường. Cả hai công trình đều dùng phương pháp mù đôi, ngẫu nhiên gồm một lô điều trị tích cực và một lô điều trị thông thường, để so sánh kết quả điều trị đối với biến chứng tim mạch.

Trong nghiên cứu ACCORD sau 1 năm huyết sắc tố gắn đường (glycated hemoglobin-A1C) trong lô điều trị tích cực là 6.4%, trong lô điều trị thông thường là 7.5%. Biến chứng tim mạch giống nhau nhưng số bệnh nhân tử vong trong lô điều trị tích cực là 257 so với 203 trong lô điều trị thông thường, tỉ số nguy cơ là 1.22; hạ đường huyết và tăng cân nặng trên 10kg cũng xảy ra nhiều hơn trong lô điều trị tích cực. Công trình nghiên cứu phải ngưng sau 3.5 năm, sớm hơn dự định, vì số tử vong trong lô điều trị tích cực cao. Các tác giả kết luận rằng điều trị hạ đường huyết tích cực không giảm biến chứng tim mạch, mà lại tăng tì lệ tử vong.

Trong nghiên cứu ADVANCE trong lô tích cực, bắt đầu dùng gliclazide đến tối đa, thêm các thuốc hạ đường khác nếu cần để đạt mục tiêu A1C bằng hay dưới 6.5%. Sau 5 năm A1C trong lô tích cực (6.5%) thấp hơn lô điều trị thông thường (7.3%). Điều trị tích cực giảm biến chứng mạch máu nhỏ xuống 9.4% so với 10.9, chủ yếu do giảm tỉ lệ phát bệnh của bệnh thận nhưng không có tác dụng giảm bệnh thần kinh thị giác, không có khác biệt đáng kể về bệnh mạch máu lớn, về tỉ lệ tử vong tim mạch và tỉ lệ tử vong chung. Hạ đường huyết nặng tuy ít xảy ra nhưng hay xảy ra ở lô điều trị tích cực. Các tác giả kết luận rằng kiểm soát đường huyết tích cực, bắt đầu bằng gliclazide và thêm các thuốc khác nếu cần để giảm A1C xuống đến 6.5% giảm 10% biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, chủ yếu do giảm 21% biến chứng bệnh thận.

Một số tham luận giúp làm sáng tỏ vấn đề. Tuy cả hai nghiên cứu đều so sánh tác dụng của điều trị hạ đường huyết một cách tích cực với hạ đường huyết theo phương pháp thông thường nhưng cách thực hiện mục tiêu của hai nghiên cứu khác nhau.

  1. ACCORD hạ đường huyết rất nhanh, trong 4 tháng A1C trung bình đã giảm từ 8.1% xuống 6.7% trong lô tích cực và 7.5% trong lô thường trong khi trong nghiên cứu ADVANCE, A1C giảm 0.5% sau 6 tháng và 0.6% sau 12 tháng;
  2. ACCORD dùng nhiều lọai thuốc khác nhau để đạt mục tiêu, nhiều thiazolinedione (TZD) và insulin hơn trong khi ADVANCE bắt đầu bằng glicazide, tăng đến tối đa rồi thêm các lọai khác nếu cần, ADVANCE dùng nhiều sulfonylurea hơn;
  3. Bệnh nhân ACCORD tăng cân nặng nhiều hơn, tăng trung bình 3.5 kg, 27% bệnh nhân tăng trên 10 kg, (tăng cân có thể do tác dụng của insulin hoặc do giữ nước hoặc suy tim do TZD) cân nặng không tăng trong ADVANCE;
  4. Hạ đường huyết nặng cần nhập viện trong ACCORD nhiều hơn ADVANCE;
  5. ACCORD kết hợp điều trị hạ huyết áp, hạ mỡ và chống đông nhiều hơn.
  6. Trong nghiên cứu ACCORD, hạ đường xuống gần bình thường bằng cách kết hợp mạnh mẽ thiazolidinediones, sufonylureas, metformin và insulin liên hệ với tăng tử vong do mọi nguyên nhân và tăng tử vong tim mạch, Tăng tỉ lệ tử vong có thể do hạ đường huyết, do tác dụng bất lợi của tăng thể trọng và do tác dụng giữ nước, làm suy tim của thiazolidinediones..
  7. ACCORD, ADVANCE tái xác nhận điều đã biết từ nghiên cứu UKPDS rằng kiểm soát tốt đường huyết không giảm biến chứng ở mạch máu lớn, ít ra là trong thời gian nghiên cứu. (tác dụng về lâu dài còn chưa biết).
  8. ADVANCE tái xác nhận lợi ích của kiểm soát đường huyết đối với bệnh mạch máu nhỏ.
  9. ACCORD và ADVANCE không phủ nhận lợi ích của kiểm soát đường huyết, nhưng bài học cần rút ra là làm thế nào để đạt mục đích đó gồm tốc độ và cách dùng thuốc, cũng như sự cần thiết của sự điều trị toàn diện gồm aspirine, statins và kiểm soát huyết áp.
  10. Cả hai nghiên cứu đều cho thấy rằng không cần thay đổi hướng dẫn điều trị đang được áp dụng là hạ đường A1C xuống đến 7.0 tuy rằng sự điều trị cần phải thích nghi với từng bệnh nhân, và có thể hạ A1C thấp hơn nếu điều đó có thể đạt được một cách dễ dàng mà không gây biến chứng.
So Sánh ACCORD và ADVANCE, điều trị tích cực so với điều trị thông thường
Đặc Tính     ACCORD    ADVANCE
Mục tiêu A1C    dưới 6.0   dưới 6.5 
Thời gian (năm)   3.4     5.0        

Thuốc (tích cực so với thông thường) %

    
-- Insulin  77 sv 55   41 sv 24
--Metformin          95 sv 87  74 sv 67
--Secretagogue (sulfonylyurea, glinide)      87 sv74       94 sv 62
--TZD      92 sv 58    17 sv 11  
--Incretin    18 sv 5   không báo
--Statins   88 sv 88    46 sv 48
--Hạ áp     91 sv 92  89 sv 88
--Ức chế men chuyển     70 sv 72    không báo
--Aspirin       76 sv 76     57 sv 55
Kết Quả    
Huyết sắc tố A1C  6.4 sv 7.5   6.4 sv 7.0
Tử vong do mọi nguyên nhân (%)  5.0 sv 4.0  8.9 sv 7.0
Tử vong tim mạch (%)   2.6 sv 1.8  4.5 sv 5.2
Nhồi máu cơ tim không gây tử vong         3.6 sv 4.6  2.7 sv 2.8
Tai biến mạch não không gây tử vong  1.3 sv 1.2   3.8 sv 3.8
Hạ đường huyết nặng (%/năm) 3.1 sv 1.0  0.7 sv 0.4
Tăng cân (kg)   3.5 sv 0.4 0.0 sv -1.0

Tham khảo:
Gerstein HC et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes> N EnglJ Med 2008, June 12, 358, 24:2545-2559;
Patel et al. Intensive blood glucose control and vascular oucomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358, 24: 2560-25722;
Dluhy RG et al. Intensive glycemic control an the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med, 2008, 358, 24: 2630-2633;
Cefalu WT. Glycemic targets and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2008, 358, 24: 2633-2635.

Bs Nguyễn Văn Đích

Xin tùy nghi sử dụng bài viết và phổ biến bài viết này của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay: www.yduocngaynay.com

>>>back>>>

Y Dược Khoa Thực Hành