NHIỄM
LAO TIỀM ẨN (Latent Tuberculosis Infection)
Dược sĩ
Lê văn Nhân
Chúng tôi tóm tắt hướng dẫn của cơ quan kiểm soát và đề phòng bệnh Hoa-kỳ cũng như của hội bệnh lồng ngực Hoa-kỳ và hội bệnh nhiễm Hoa-kỳ về phương pháp tìm bệnh lao tiềm ẩn và cách điều trị. Tài liệu do bác sĩ Nguyễn-Quý-Vinh ở Florida cung cấp.
Bài này giúp cho những người hành nghề y tế ở VN hiểu được vấn đề để giải thích cho bệnh nhân hay những người đã tiếp xúc với thân nhân và bè bạn nhiễm lao. Điều cần chú ý là Âu châu và các nước ở bắc Mỹ có nếp sống cao, nên rất hiếm có bệnh lao, những ca lao phát hiện phần lớn từ du khách hay những người di dân từ các quốc gia đang phát triển. Do đó, tiêu chuẩn định bệnh và điều trị của họ cao và tốn kém, những nước nghèo như Việt-nam khó thực hiện nỗi.
Thế nào là nhiễm lao tiềm ẩn?
Người nhiễm lao tiềm ẩn không cảm thấy mình bị bệnh và không có triệu chứng, nhưng thường có phản ứng dương tính khi làm thử nghiệm tuberculin trên da (tuberculin skin test). Những người này nhiễm khuẩn M. tuberculosis nhưng không mắc bệnh lao đang hoạt động (active tuberculosis).
Người nhiễm lao tiềm ẩn không lây nhiễm và không thể truyền bệnh lao cho người khác.
Một cách tổng quát, khoảng 5% đến 10% người nhiễm bệnh sẽ phát triển thành bệnh lao hoạt động ở một lúc nào đó trong cuộc đời. Khoảng một nửa những người trở thành lao hoạt động xảy ra trong 2 năm đầu tiên. Những người có hệ miển nhiễm yếu, đặc biệt là người nhiễm HIV, nguy cơ phát sinh lao hoạt động sẽ cao hơn đáng kể so với người có hệ miển nhiễm bình thường.
Điều đáng quan ngại là những người nhiễm từ bệnh nhân bệnh lao cực kháng thuôc (XDR-TB) sau này trở thành lao hoạt động, những người này bị bệnh lao cực kháng thuốc (XDR-TB) chứ không phải lao bình thường.
| Người nhiễm
lao tiềm ần (LTBI) |
|
|
|
|
|
|
Thử nghiệm tuberculin trên da có mục đích nhận diện những người có nguy
cơ cao sinh bệnh lao và sẽ có lợi khi được điều trị nhiễm lao tiềm ẩn
nếu tìm thấy. Người tăng nguy cơ sinh bệnh lao gồm những người mới nhiễm
Mycobacterium tuberculosis và người có tình trạng lâm sàng liên quan đến
tăng nguy cơ diễn tiến nhiễm lao tiềm ẩn thành dạng lao hoạt động. Theo
nguyên tắc này, chương trình thử nghiệm tuberculin phải chỉ thực hiện
ở những nhóm ở nguy cơ cao mà thôi. Người bị nhiễm được xem là nguy cơ
cao phát sinh lao hoạt động phải được điều trị nhiễm lao tiềm ẩn bất kể
ở lứa tuổi nào.
Dựa
trên độ nhạy và tính đặc thù của chất dẫn xuất protein tinh khiết ( Purified
Protein Derivative : PPD) của thử nghiệm tuberculin trên da và tỷ lệ mắc
bệnh lao của từng nhóm, người ta đưa ra 3 dứt điểm để định nghĩa phản
ứng dương tính tuberculin: ≥ 5 mm, ≥ 10 mm, ≥ 15 mm đường kính chỗ cứng
trên da.
- Với những người có nguy cơ cao sinh lao hoạt động nếu nhiễm M. tuberculosis
(thí dụ nhiễm HIV, dùng thuốc đàn áp hệ miễn nhiễm, mới tiếp xúc với người
bệnh lao, hay hình chụp X-quang không bình thường phù hợp với nhiễm lao
trước đó), đường kính chỗ cứng ≥ 5 mm được xem là dương tính
- Với những người khác tăng khả năng mới bị nhiễm trùng hay những bệnh
khác làm tăng nguy cơ tiến triển thành lao hoạt động, đường kính chỗ cứng
≥ 10 mm xem là dương tính. Những người này gồm di dân (mới đến Mỹ trong
vòng 5 năm) từ những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao, người chích choác ma
túy, người ở trong nhà hay nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân, nhân
viên phòng xét nghiệm lao, người có bệnh bụi silic phổi (silicosis), bệnh
tiểu đường, suy thận mãn tính, ung thư bạch cầu hay lymphoma, carcinoma
ở đầu, cổ và phổi, giảm cân > 10% trọng lượng lý tưởng, người bị cắt
bỏ dạ dày, bypass hỗng hồi tràng (jejunoileal), trẻ em dưới 4 tuổi hay
trẻ em và thanh thiếu niên tiếp xúc với người lớn có nguy cơ cao.
- Với những người nguy cơ thấp bệnh lao, thường không cần làm thử nghiệm
da tuberculin, đường kính chỗ cứng ≥ 15 mm xem như dương tính
Thay đổi hướng dẫn về thử nghiệm tuberculin
và điều trị nhiễm lao tiềm ẩn:
Thử nghiệm tuberculin:
• nhấn mạnh thử nghiệm tuberculin ở nhóm người có nguy cơ cao mới nhiễm
lao tiềm ẩn hay với bệnh làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh lao, bất kể tuổi
tác. Không nên thử tuberculin cho nhóm người nguy cơ thấp.
• Với bệnh nhân ghép cơ quan hay dùng thuốc đàn áp hệ miển nhiễm ( dùng
tương đương với ≥ 15 mg/ngày prednisone trong 1 tháng hay hơn), đường
kính chỗ cứng 5 mm thay vì 10 mm xem là dương tính.
• biến đổi thử nghiệm tuberculin trên da ( tuberculin skin test conversion)
được định nghĩa tăng đường kính chỗ cứng ≥ 10 mm trong vòng 2 năm, bất
kể tuổi tác.
Điều trị nhiễm lao tiềm ẩn:
• Với người HIV âm tính, dùng INH 9 tháng được chuộng hơn 6 tháng
• Với người HIV dương tính và người có tổn thương vùng xơ trên hình chụp
X quang lồng ngực phù hợp với nhiễm lao trước đó, dùng INH 9 tháng thay
vì 12 tháng.
• Với người HIV âm tính hay dương tính, rifampin + pyrazinamide phải dùng
trong 2 tháng.
• Với người HIV âm tính hay dương tính, rifampin phải dùng 4 tháng.
Theo
dõi lâm sàng và xét nghiệm:
• Làm xét nghiệm căn bản và theo dõi đều đặn có thể loại bỏ ở phần lớn
bệnh nhân nhiễm lao tiềm ẩn, trừ người nhiễm HIV, phụ nữ mang thai (hay
người mới sanh) và người bệnh gan mãn tính hay uống rượu đều đặn.
• nhấn mạnh theo dõi dấu hiệu và triệu chứng những tác dụng nghịch, phải
đánh giá ngay và thay đổi điều trị nếu có chỉ định.
Uống Isoniazid (INH) được xem là điều trị chính ở Hoa-kỳ từ 30 năm nay. Tuy nhiên, áp dụng INH cho nhiễm lao tiềm ẩn tại Hoa-kỳ bị giới hạn vì bệnh nhân không trì chí điều trị, và vì quan ngại độc tính. Do đó, người ta chú ý đến những chế độ điều trị ngắn ngày hơn, dùng rifampin thay INH để điều trị nhiễm lao tiềm ẩn. Trong thập niên qua, một loạt những nghiên cứu điều trị ngắn ngày nhiễm lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV đã thực hiện. Kết quả nghiên cứu mới đây đã công bố, từ đó có những thay đổi trong hướng dẫn điều trị.
| Thuốc |
Thời gian điều trị |
Cách khoảng |
Chứng cứ |
|
|
(tháng) |
HIV- |
HIV+ |
||
|
Isoniazid Isoniazid Rifampin-pyrazinamide Rifampin |
9 6 2 2-3 4 |
hàng ngày tuần 2 lần hàng ngày tuần 2 lần hàng ngày tuần 2 lần hàng ngày |
A (II) B (II) B (I) B (II) B (II) C (II) B (II) |
A (II) B (II) C (I) C (I) A (I) C (I) B (III) |
A : ưa chuộng B: thay thế chấp nhận được
C: chỉ dùng khi không thể áp dụng A hay B
(I) chứng cứ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên
(II) dữ liệu chứng cứ từ nghiên cứu không ngẫu nhiên hay thực hiện ở nhóm
dân số khác
(III) ý kiến của các nhà chuyên môn chứ không có nghiên cứu
Phương pháp cho uống
isoniazid tuần 2 lần phải được quan sát trực tiếp để bảo đảm bệnh nhân
uống thuốc đúng thời hạn.
Chế độ điều
trị 2 tháng với Rifampin-pyrazinamide được khuyên dùng dựa trên nghiên
cứu viễn tưởng ngẫu nhiên điều trị nhiễm lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV,
cho thấy dùng 2 tháng có hiệu quả và an toàn tương đương với điều trị
bằng INH trong 12 tháng.
Rifampin-Pyrazinamide dùng mỗi tuần 2 lần trong 2-3 tháng có thể nghĩ
đến khi không dùng được những chế độ điều trị khác. Giống như INH, dùng
tuần 2 lần phải uống trước mặt nhân viên điều dưỡng hay bác sĩ.
Rifampin uống
hàng ngày trong 4 tháng căn cứ trên hiệu quả:
a/ nghiên cứu ngẫu nhiên viển tưởng người có kết quả
tuberculin dương tính và bệnh bụi silic phổi
b/ nghiên cứu không ngẫu nhiên ở người tiếp xúc với bệnh
nhân lao đề kháng INH.
Trước khi điều
trị lao tiềm ẩn, bác sĩ phải loại trừ bệnh lao đang hoạt động bằng cách
xem bệnh sử, khám bệnh, chụp hình phổi và nếu có chỉ định, xét nghiệm
vi trùng.
Chú ý đặc biệt
điều trị nhiễm lao tiềm ẩn áp dụng cho những nhóm dân số sau:
• Khi Isoniazid
được chọn để điều trị nhiễm lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV hay hình chụp
phổi cho thấy trước đó có nhiễm lao, nên điều trị 9 tháng thay vì 6 tháng.
• Với phụ nữ có thai, HIV âm tính, nên dùng INH hàng ngày hay tuần 2 lần
trong 9 hay 6 tháng. Với phụ nữ có lao tiềm ẩn tiến triển, nhất là người
nhiễm HIV hay có vẻ mới bị nhiễm, phải điều trị ngay đừng chần chờ vì
ngại mang thai, ngay cả trong tam cá nguyệt thứ nhất. Với phụ nữ nguy
cơ sinh lao hoạt động thấp, có thể chờ đến khi sinh con xong.
• Với trẻ em và thiếu nhi, nên uống isoniazid hàng ngày hay tuần 2 lần
trong 9 tháng.
• Với người tiếp xúc với bệnh nhân lao đề kháng INH nhưng còn nhạy cảm
với rifampin, dùng rifampin-pyrazinamide uống hàng ngày trong 2 tháng.
Với người không dung nạp pyrazinamide, uống rifampin hàng ngày trong 4
tháng.
• Với người nhiễm từ bệnh nhân có vẻ đề kháng INH và rifampin (kháng nhiều
thuốc) và có nguy cơ phát sinh bệnh lao, pyrazinamide và Ethambutol hay
Pyrazinamide và 1 quinolone (levofloxacin hay ofloxacin) uống từ 6 đến
12 tháng. Người có hệ miễn nhiễm tốt, có thể chỉ cần theo dõi quan sát
hay điều trị trong 6 tháng, người suy yếu hệ miển nhiễm phải điều trị
trong 12 tháng.
Ý
kiến của bs Nguyễn-quý-Vinh:
1/
Ở VN, phần nhiều đã tiếp cận với vi trùng lao và bệnh nhân lao, nên rất
nhiều người thử PPD dương tính.
2/ VN chưa có chương trình điều trị nhiễm lao tiềm ẩn (LTBI).
3/ Người nhiễm lao tiềm ẩn không lây bệnh cho người khác.
4/ Chủng ngừa BCG chỉ bảo vệ được cho trẻ con. Người lớn, dầu đã tiêm
BCG vẫn có thể nhiễm lao.
5/ Người nào thử PPD dương tính, cần chú ý một chút, giữ gìn sức khỏe,
dùng khẩu trang khi tiếp cận với người đang bị lao phổi hoạt động, không
làm việc quá sức, ăn ngủ đầy đủ, tập thể dục, theo dõi sức khỏe như chụp
hình phổi. Nếu thấy có triệu chứng như giảm cân, mệt mỏi, nóng sốt buổi
chiều, ho lâu ngày... thì nên đi khám lao.
Ds Lê Văn Nhân
Copyright, 2008. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
