Hướng Dẫn
Canada Điều Trị Trào Ngược Dạ Dầy
Dược sĩ Lê-văn-Nhân
phỏng dịch
Theo định nghĩa ở Montreal, trào ngược dạ dày là bệnh phát sinh khi dịch
vị dạ dày trào ngược lên ống thực quản gây ra những triệu chứng hay biến
chứng rối loạn. Những người chuyên môn xét lại bệnh này kết luận là trừ
hội chứng trào ngược lên ống thực quản, phần lớn điều trị cho trào ngược
dạ dày đều dựa trên những thử nghiệm không có kiểm chứng, kinh nghiệm
lâm sàng hay ý kiến của những người sành sỏi về bệnh này thay vì những
thử nghiệm lâm sàng ngẩu nhiên, có kiểm chứng và phẩm chất cao.
Họ đặt ra 2 mức giá trị
lời khuyên:
- mức A có nghĩa là khuyên nên làm trong thực hành dựa trên chứng cứ tốt
đã cải thiện kết quả thử nghiệm trên sức khoẻ.
- mức B, có nghĩa khuyên nên làm trong thực hành dựa trên chứng cứ tạm
được là đã cải thiện những kết quả thử nghiệm cho sức khoẻ.
- mức D có nghĩa thực hành không được khuyên thực hiện căn cứ trên chứng
cứ yếu là không hiệu nghiệm hay hại nhiều hơn lợi.
Những lời khuyên thực hiện mức A:
• Với bệnh nhân trào ngược lên ống thực quản, điều trị với thuốc chống
tiết dịch vị được khuyên dùng để làm lành viêm thực quản, giảm triệu chứng,
và duy trì thực quản trong tiến trình lành lại.Trong điều kiện này, thuốc
ức chế bơm proton (PPI) hiệu nghiệm hơn thuốc kháng thụ thể histamin-2,
và nhóm này lại tốt hơn giả dược.
• Một khi thuốc ức chế bơm proton đã chứng tỏ hiệu nghiệm lâm sàng cho
bệnh nhân viêm ống thực quản, điều trị phải được tiếp tục lâu dài và hạ
liều xuống dần cho đến mức thấp nhất mà vẫn công hiệu dựa trên kiểm soát
triệu chứng.
• Khi điều trị chống trào ngược bằng phẩu thuật hay thuốc ức chế bơm proton
được nghĩ là hiệu nghiệm giống nhau ở bệnh nhân với hội chứng trào ngược
lên ống thực quản, điều trị với thuốc ức chế bơm proton được xem là an
toàn hơn và do đó ưa chuộng hơn như là điều trị khởi đầu.
• Phẩu thuật chống trào ngược dạ dày phải được khuyên thực hiện khi bệnh
nhân với hội chứng trào ngược lên thực quản không dung nạp được điều trị
loại bỏ acid, ngay cả khi thấy hiệu nghiệm trên phương diện dược điều
trị.
• Với bệnh nhân hội chứng đau ngực nghi ngờ trào ngược dạ dày, thử nghiệm
theo kinh nghiệm điều trị bằng thuốc ức chế dạ dày ngày 2 lần được khuyên
dùng sau khi đánh giá cẩn thận nguyên nhân tim.
Những lời khuyên thực hiện mức B:
• Bệnh nhân dư cân hay béo mập với hội chứng trào ngược lên thực quản
phải được tư vấn giảm cân.
• Với bệnh nhân chọn lọc bị thêm chứng đau rát ngực (heartburn) hay ợ
chua (regurgitation) khi nằm, nâng đầu giường lên cao có thể giúp bệnh
nhân. Dựa theo triệu chứng và tác nhân gây triệu chứng ở bệnh nhân, những
thay đổi khác về cách sinh hoạt có thể có ích như tránh ăn quá khuya hay
tránh một số thức ăn hay hoạt động.
• Bệnh nhân với hội chứng thực quản mà triệu chứng không đáp ứng đủ với
liều điều trị thuốc ức chế bơm proton ngày 1 lần phải dùng ngày 2 lần.
• Khi kiểm soát triệu chứng là mục tiêu chính ở bệnh nhân với hội chứng
thực quản có triệu chứng mà không bị viêm ống thực quản, nên điều trị
ngắn hạn hay dùng khi cần thuốc chống tiết dịch vị. Thuốc ức chế bơm proton
hiệu nghiệm hơn thuốc kháng thụ thể H2 trong điều trị ngắn hạn, và thuốc
kháng H2 hiệu nghiệm hơn giả dược.
• Với bệnh nhân hội chứng trào ngược lên ống thực quản với với triệu chứng
khó nuốt quấy rầy, nên thực hiện nội soi với sinh thiết. Cần lấy ít nhất
5 mẫu để đánh giá viêm ống thực quản tăng bạch cầu hạp phẩn eosinophil.
Sinh thiết phải hướng đến những vùng nghi ngờ dị sản (metaplasia), loạn
sản (dysplasia) hay màng nhầy bình thường nếu không nhìn thấy điều gì
bất thường.
• Nội soi và sinh thiết nhắm vào vị trí nghi ngờ dị sản, loạn sản hay
ung thư ác tính được khuyên thực hiện cho bệnh nhân nghi ngờ hội chứng
trào ngược lên thực quản và không đáp ứng với cách điều trị uống thuốc
ức chế bơm proton ngày 2 lần.
• Khi kết quả nội soi bình thường ở những bệnh nhân này, nên thực hiện
đo áp kế (manometry) để định vị trí cơ vòng dưới ống thực quản để có thể
theo dõi pH, đánh giá chức năng nhu động trước khi giải phẩu, và định
bệnh khi gặp 2 trình bày không thể phân biệt rõ ràng về rối loạn vận động
chính. So với áp kế qui ước, áp kế có độ phân giải cao có vẽ nhạy cảm
hơn cho định bệnh ca không điển hình về cơ không giãn hay co thắt xa ống
thực quản.
• Theo dõi trở kháng lưu động (ambulatory inpedance) pH, ống thông pH
và pH không dây trong khi tạm ngưng thuốc ức chế bơm proton trong 7 ngày
được khuyên thực hiện để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ hội chứng tráo ngược
ống thực quản và không đáp ứng điều trị theo kinh nghiệm với thuốc ức
chế bơm proton, người nào có kết quả nội soi bình thường và không có kết
quả áp kế bất thường lớn. Để tìm ống thực quản phơi nhiễm acid bệnh lý,
theo dõi pH không dây nhạy cảm hơn nghiên cứu ống thông vì cần thời gian
ghi nhận đến 48 giờ.
• Phẫu thuật chống trào ngược phải nghĩ đến ở bệnh nhân có hội chứng trào
ngược thực quản và có triệu chứng quấy nhiễu tồn tại, đặc biệt là ợ chua,
mặc dầu đã điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Tuy nhiên, tiềm năng
lợi ích phẩu thuật chống trào ngược phải cân bằng với tiềm năng nguy hại
với những triệu chứng mới do phẩu thuật, như khó nuốt, đầy hơi, không
ợ hơi được hay triệu chứng ruột sau phẩu thuật.
• Với bệnh nhân có hội chứng trào ngược lên thực quản cùng với hội chứng
nghi ngờ ngoài thực quản, như viêm thanh quản hay hen suyển, điều trị
cấp hay duy trì với thuốc ức chế bơm proton hay thuốc kháng thụ thể H2
ngày 1 hay 2 lần nên nghĩ đến.
Lời khuyên mức D:
• Metoclopramide không được dùng đơn trị hay điều
trị kết hợp ở bệnh nhân với hội chứng trào ngược lên thực quản hay ngoài
thực quản.
• Nếu vắng mặt hội chứng trào ngược dạ ngoài ống thực quản, như viêm dây
thanh quản hay hen suyễn, không được điều trị cấp với thuốc ức chế bơm
proton hay kháng H2 ngày 1 hay 2 lần.
• Nội soi thường xuyên để theo dõi tiến triển bệnh không được khuyên thực
hiện ở bệnh nhân bệnh trào ngược có ăn mòn hay không.
• Với bệnh nhân có hội chứng ống thực quản trước đó có viêm ăn mòn ống
thực quản, không nên dùng thuốc ức chế bơm proton ít hơn hàng ngày để
điều trị.
• Bệnh nhân với hội chứng ống thực quản với mô hư hại hay không và triệu
chứng kiểm soát tốt với thuốc, không nên dùng phẩu thuật chống trào ngược.
• Với bệnh nhân dị sản Barrett, phẫu thuật chống trào ngược như biện pháp
chống ung thư không được khuyên thực hiện.
Góp ý: mặc dầu nhóm ức chế bơm
proton hiệu nghiệm hơn, nhưng có 2 điểm chưa được đề cập:
- tương tác với thuốc chống tiểu cầu như Clopidogrel (Plavix) làm giảm
lượng thuốc ở dạng hoạt động nên sẽ giảm hiệu nghiệm, mặc dầu một bài
báo của Lancet số 09.19.09 bảo không thấy khác biệt giữa người dùng thuốc
ức chế bơm proton hay không sau khi đặt ống nong và uống Clopidogrel,
nhưng liều clopidogrel trong trường hợp này cao hơn bình thường.
- một số thuốc cần được acid hòa tan và hấp thụ như calcium hay muối sắt.
Uống thuốc ức chế bơm proton sẽ làm acid dạ dày xuống thấp suốt ngày,
nên có thể không hấp thụ được viên calcium hay viên sắt, từ đó có thể
bị thiếu máu do thiếu sắt.
Ứng dụng vào trường hợp
dùng clopidogrel
Hỏi : Nên can thiệp như thế nào cho bệnh nhân dùng cả
hai clopidogrel và thuốc ức chế bơm proton?
Đáp:
Theo một khảo sát năm 2007, clopidogrel là thuốc phổ thông đứng hàng thứ
6 được kê đơn tại Hoa-kỳ, được chỉ định để giảm sự cố huyết khối ở bệnh
nhân vừa bị tai biến tim mạch, clopidogrel đóng vai trò toàn bộ trong
việc chăm sóc bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay hội chứng động
mạch vành cấp. Để giảm nguy cơ xuất huyết dạ dày ruột, có thể liên quan
đến clopidogrel, bác sĩ thường viết thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI)
cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Vì sẵn có generic và dạng bán không cờn
toa bác sĩ, omeprazol (Prilosec) là thuốc nhóm PPI được dùng rộng rãi
nhất.
Chứng cứ mới đây gợi ý một số thuốc ức chế bơm proton giảm tác dụng chống
tiểu cầu của clopidogrel. Clopidogrel là 1 tiền dược, cần phải chuyển
hóa ở gan qua enzym cytochrome P450 (CYP). Một khi được khích hoạt, clopidogrel
sẽ không cho tiểu cầu kết dính bằng cách ức chế adenosine diphosphate
ở thụ thể P2Y12. Thuốc ức chế bơm proton như omeprazol và đồng phân S
esomeprazol (Nexium), được nghĩ enzym CYP 2C19, giảm tác dụng chống huyết
khối của clpidogrel. CYP 2C19 cũng là enzym chính chịu trách nhiệm xác
định đáp ứng dược lực học của bệnh nhân với clopidogrel. Vấn đề đặt ra
làm sao quản lý tốt nhất bệnh nhân khi dùng cả 2 thuốc PPI và clopidogrel
vẫn chưa có một câu trả lời thỏa đáng.
Gilard và cộng sự, thực hiện một nghiên cứu ngẫu
nhiên, mù đôi, kiểm chứng với giả dược để đánh giá ảnh hưởng của omeprazol
lên hiệu quả của clopidogrel. Họ phân phối ngẫu nhiên 145 bệnh nhân đang
đặt ống nong động mạch vành và nhận aspirin 75 mg mỗi ngày, clopidogrel
75 mg mỗi ngày (sau 300 mg liều tấn công), thành 2 nhóm. Nhóm điều trị
với omeprazol 20 mg mỗi ngày trong 7 ngày, và nhóm kiểm chứng nhận thuốc
vờ trong 7 ngày. đánh giá chỉ số phản ứng tiểu cầu (PRI: Platelet Reactivity
Index) là điểm chấm dứt nghiên cứu chính. PRI < 50% cho thấy đáp ứng
thuận lợi của clopidogrel.
Dữ liệu từ 124 bệnh nhân được xem lại sau 7 ngày
điều trị. Trước điều trị, PRI là 83.2% trong nhóm kiểm chứng và 83.9%
trong nhóm điều trị. Sau khi điều trị chấm dứt, PRI là 39.8% trong nhóm
kiểm chứng và 51.4% trong nhóm điều trị (P < 0.001). Bệnh nhân dùng
thuốc omeprazol bảo vệ dạ dày ruột tăng gấp 4.31 lần đáp ứng dở với clopidogrel.
Liên can lâu dài của tương tác thuốc này không chắc chắn nhưng có thể
gợi ý giảm lợi ích bảo vệ tim của clopidogrel.
Mặc dầu chứng cứ mới đây cho thấy tương tác giữa
PPI và clopidogrel, nhưng cần phải chú ý thêm về tính chất dược di truyền
(pharmacogenetics) ảnh hưởng lên chuyển hóa clopidogrel. Ước lượng 30%
người da trắng, 40% người da đen và trên 55% người Đông Á châu có gen
đa thù hình CYP 2C19 làm giảm đáp ứng dược lực và dược động học với clopidogrel.
Khi chuyển hóa clopidogrel giảm, những bệnh nhân nàydễ bị tai biến phản
ứng nghịch tim mạch và tử vong.
Tại hội nghị của hội can thiệp và chụp hình mạch
máu tim mạch năm 2009, các nhà điều tra báo cáo kết quả hồi cứu trên 16
700 bệnh nhân dùng clopidogrel (với PPI hay không) sau khi đặt ống nong.
bệnh nhân dùng thuốc ức chế bơm proton trên 50% tăng nguy cơ cao hơn tai
biến tim mạch trong 1 năm so với bệnh nhân không dùng thuốc ức chế bơm
proton. Điều này gợi ý tai biến tim mạch có thể là hiệu quả của nhóm PPI
và có thể không do 1 món thuốc đặc biệt nào. Tuy nhiên, báo Lancet 09.19.09
đăng 1 nghiên cứu khác cho biết sau khi thông tim bệnh nhân dùng thuốc
chống tiểu cầu như clopidogrel hay prasugrel. so sánh nhóm dùng thêm PPI
hay không dùng, mặc dầu lượng hoạt chất giảm, nhưng kết quả lâm sàng không
sai biệt bao nhiêu.
Mặc dầu chưa có kết luận rõ ràng về tương tác này,
nhưng người ta khuyên các bác sĩ chỉ nên dùng thuốc ức chế bơm proton
cho bệnh nhân nguy cơ cao ( người dùng 2 thuốc chống tiểu cầu, người có
lịch sử xuất huyết dạ dày ruột hay loét ruột, hay người dùng thêm thuốc
kháng đông) với clopidogrel. Nhà sản xuất clopidogrel bảo không nên dùng
omeprazol do chứng cứ mới này.
Nếu cần phải bảo vệ dạ dày ruột, nên dùng thuốc
kháng thụ thể histamin-2 như ranitidin (Zantac) hay famotidin (Pepcid)
như là chọn lựa đầu tiên. Bác sĩ cần nhớ là thuốc chẹn H2 có thể không
hiệu quả bằng PPI trong việc bảo vệ dạ dày ruột, nhưng hiệu quả tương
đương cho chỉ định nóng ruột (heartburn) và triệu chứng trào ngược dạ
dày.
Dược sĩ Lê-văn-Nhân
Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
