VAI TRÒ CỦA
BNP VÀ NT-proBNP TRONG SUY TIM NGƯỜI LỚN:
BẰNG CHỨNG KHOA HỌC
ThS Đào Duy An,
Bác sỹ trưởng,
Vietcare Co, Ltd, HCM City
Tóm
tắt, từ khóa, từ viết tắt
Dẫn nhập
Đặc điểm BNP và NT-pro BNP
Chẩn đoán suy tim.
Điều trị
suy tim
Tiên lượng suy tim
Sàng lọc suy tim
Chọn xét nghiệm
nào
Thực tế Việt Nam.
Tài liệu tham
khảo
Dẫn nhập
Suy tim (ST,
từ trước đây gọi là ST ứ huyết
[T3]) là loại bệnh tim mạch đang
tăng nhanh trên thế giới [T5, T8] và chiếm ngân sách y tế cao [T40]. Tại
Mỹ: (1) tỷ lệ hiện hành ST người
lớn là 2% [T1, T5]; (2) ở
người trên 65 tuổi, tỷ lệ hiện
hành ST là
6%-10% [T3, T5], tỷlệ
phát sinh ST khoảng 10/1000 dân [T2,
T3] và tỷ lệ nhập viện chiếm
80% bệnh nhân (BN) ST
[T3]. Ở các nước
châu Âu, tỷ lệ hiện hành ST khoảng 0,4%
- 2% [T16]. Suy
tim có tiên lượng tương đương ung
thư: 40% ST nhẹ còn sống sau 4 năm và 50%
ST nặng hơn sống sau một năm
[T4]; tỷ lệ tử vong chung 5 năm xấp
xỉ 50% [T2, T6, T16]. Vì vậy, cần có phương
tiện cận lâm sàng giúp chẩn đoán
sớm, phân tầng nguy cơ, điều trị
và tiên lượng ST
nhằm cải thiện tình trạng mắc và chất
lượng sống người ST; BNP (Brain natriuretic peptide, B-type natriuretic peptide)
và NT-proBNP (N-terminal pro-BNP)
dường như đảm
nhận vai trò đó [T7, T10,
T14, T16, T23, T26].
Đặc điểm BNP và NT-pro
BNP
Hiện nay, có 4 loại
peptide thải natri là atrial natriuretic peptide (phát
hiện năm 1981 ở tâm nhĩ chuột), BNP, C-type
natriuretic peptide và D-type natriuretic peptide [T9, T10,
T11, T12, T29] giống nhau về cấu trúc là đều cóvòng 17 acid
amin và cầu disulfide nối
2 phân tử cysteine [T7, T16].
BNP do Sudoh phát
hiện đầu tiên ở não heo năm 1988
nhưng ngay sau đó được tìm
thấy nhiều tại tim, đặc biệt ở
tâm thất [T7, T9, T10, T12, T29]
người
ST cũng như người khỏe mạnh [T14]. Pro-BNP ở người, một polypeptide
gồm108 acid amin được phóng thích khi có tăng sức nén (stress) huyết động học tại tim (tức
thành tim bị giãn, phì đại hoặc tăng áp lực
tác động lên thành tim), thủy phân thành BNP (36 acid amin)
có hoạt tính sinh học và NT-proBNP (72 acid amin) không có
hoạt tính sinh học [T9, T12, T14,
T15, T16, T29]. BNP gây giãn động mạch,
tăng thải nước và natri, giảm kích hoạt
hệ thống renin–angiotensin–aldosterone và thần kinh
giao cảm [T9, T14, T15, T17] đồng thời
ức chế tế bào cơ tim tăng trưởng,
phì đại và chống lại quá trình phân bào vốn
gây ra tái cấu trúc tâm thất [T17].
Ngoài ST, nồng độ BNP và NT-proBNP tăng
trong những trường hợp
sau: (1) tuổi
cao; (2) cơ địa:
béo phì; (3) bệnh lý: sốc, tăng áp phổi, hội
chứng suy hô hấp cấp, bệnh phổi mạn
tính tắc nghẽn, suy thận, … [T21, T29, T32]. Giữa BNP
và NT-proBNP có những khác biệt
cơ bản về cấu trúc cũng như nồng
độ ngưỡng để chẩn đoán ST
(Bảng 1).
Cục Quản lý Dược phẩm và Thực phẩm
Hoa Kỳ công nhận xét nghiệm BNP năm 2000 và
NT-proBNP năm 2002 [T16, T19].
Ngưỡng
chẩn đoán ST đối với BNP là 100 ng/L và NT-proBNP là 31 pmol/L [T67].
Chẩn đoán suy tim.
Chẩn đoán xác định. Các hướng dẫn
điều trị cũng như thực hành đều
dựa vào tiêu chí Framingham hoặc tiêu chí châu Âu để
xác định ST [T22, T23, T24]
và thường khi ấy thì bệnh trạng đã lộ
rõ dẫn đến hiệu quả điều trị
cũng như chất lượng sống không cao.
So sánh với siêu âm tim: (1) nồng
độ BNP tương quan với sức nén thành cơ
tim cuối tâm trương cả trong ST tâm thu và tâm trương
[T25]; (2) siêu âm tim là “tiêu chuẩn vàng” đánh giá chức năng
thất trái [T14, T28] nhưng ước tính 20%-50% bệnh
nhân (BN) ST tâm trương có
chức năng thất trái bình thường
[T27].
Chẩn đoán loại trừ. Sử dụng BNP và NT-
pro BNP để loại trừ nguyên nhân khó thở do
tim và ngoài tim [T15, T30],
đặc biệt tại phòng cấp cứu bởi
có đến 15%-20% khó thở do đợt cấp ST
bị chẩn đoán sai [T9].
Ngưỡng NT-proBNP phụ thuộc tuổi 900 ng/L
có giá trị tương đương ngưỡng
BNP 100 ng/L trong xác định ST cấp có khó thở [T33]. So sánh BNP với các thông số
khác trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở [T67].
Chẩn đoán phân loại.
Balion et al [T36] phân
tích dữ liệu lưu trữ trên MEDLINE, EMBASE, CINAHL,
Cochrane Central và AMED từ
1989 đến 2/2005 kết luận BNP và NT-proBNP có giá
trị loại trừ cũng như tiên lượng
ST.
Chẩn đoán ST cấp [T14, T15]
Chẩn đoán ST tâm thu:
RLCN tâm thu (RLTTh), nguyên nhân ST thường
gặp ở người cao tuổi, cũng tương
quan với nồng độ BNP dù mức tăng không
cao như trong RLTTh [T20].
Chẩn đoán ST tâm trương:
Tschöpe et al [T34] xác định
nồng độ NT-proBNP huyết tương ở 68 người rối loạn chức
năng (RLCN) tâm trương đơn độc
và phân suất tống máu thất trái bình thường (>/=50%) và ở 50 có chức năng thất
trái bình thường đồng thời siêu âm tim quy
ước, siêu âm Doppler mô và thông tim phải và trái. Nồng
độ trung vị NT-proBNP tăng [189,54 ng/L
(86,16–308,27) so với 51,89 ng/L (29,94–69,71); P<0,001]
và tăng khi RLTTr nặng lên
(R=0,67, P<0,001). Độ tin cậy
của NT-proBNP tương tự chỉ số siêu
âm Doppler mô và cao hơn so với siêu âm tim quy ước.
Nồng độ NT-proBNP là yếu
tố dự báo âm tính tốt nhất so với siêu âm
tim quy ước và siêu âm tim Doppler mô (94%) và tương
quan mạnh với các chỉ số áp lực đổ
đầy thất trái qua thông tim. Phân tích hồi quy
tuyến tính đa biến khẳng định NT-proBNP
là yếu tố dự báo độc lập RLTTr với
tỷ số chênh là 1,2 (khoảng tin cậy 95% là 1,1–1,4)
đối với tăng NT-proBNP
mỗi một đơn vị. Các tác giả nhận
thấy NT-proBNP có thể phát hiện đáng
tin cậy RLTTr đơn độc ở BN không có triệu
chứng và là phương tiện hữu ích để
loại trừ căn nguyên khó thở không do tim.
Ceyhan
et al [T39] năm 2007 khảo sát 40 người THA cũng nhận
thấy NT-proBNP phát hiện
RLCN tâm trương (RLTTr) thất phải rất tốt.
Chẩn đoán độ nặng
Chẩn đoán ST tại cộng
đồng. Trong chăm sóc sức khỏe ban đầu,
ST thường bị chẩn đoán sai dẫn
đến chậm trễ điều trị và tăng
chi phí [T14]. Nồng độ BNP thấp (< 50 ng/L)
có thể loại trừ RLCN thất trái; ngược
lại khi BNP cao hơn thì cần thực hiện các
phương tiện cận lâm sàng khác để xác
định tình trạng ST [T14]. Khi nồng độ
BNP < 100 ng/L thì trị số dự báo âm tính ST là 98%
[T27] và khi NT-proBNP bình thường, có thể loại
trừ ST đến 98–99% [T18].
Nồng độ BNP
và NT-proBNP tương quan mạnh phân suất tống
máu thất trái giảm và có thể sử dụng để
phát hiện RLCN thất trái không có triệu chứng
[T20].
Fuat et al [T37] xét nghiệm BNP và NT proBNP ở 297 BN có triệu
chứng và dấu hiệu gợi ý ST tại cộng
đồng. Có 38% bị RLTTh thất trái trên siêu âm. Tại
ngưỡng 100 ng/L do hãng sản xuất đề
nghị, BNP có trị số dự báo âm tính ST là 82%,
còn tại ngưỡng 40 ng/L thì trị số dự
báo âm tính lâ 88%. Với NT proBNP, ở ngưỡng 150
ng/L, trị số dự báo âm tính ST là 92%. Chọn ngưỡng
BNP là 40 ng/L và NT pro-BNP là 150 ng/L thì có thể giúp giảm
được lần lượt 24% và 25% trường hợp nghi ngờ
ST chuyển đến bệnh viện. Tại cộng
đồng, so với BNP, NT pro-BNP tỏ ra trội hơn
chút ít và dễ sử dụng hơn.
Zaphiriou
A et al [T38] nghiên cứu trên cộng đồng 306 người Anh
nghi ngờ ST cũng nhận thấy BNP và là NT-proBNP phương tiện chẩn
đoán loại trừ ST.
Điều trị suy tim
Hướng dẫn điều trị
STARBRITE [T41], thử nghiệm lâm sàng phân bổ
ngẫu nhiên nhiều trung tâm công bố năm 2006, nhằm
xác định liệu BN ngoại trú uống thuốc
lợi tiểu điều chỉnh theo nồng độ
BNP và kết quả lâm sàng có sống thêm hơn và không
phải nhập viện sau 90 ngày nhiều hơn kể
từ lần khám đầu so với cách thức chỉ
dựa vào mỗi đánh giá lâm sàng. Mẫu là 130 BN từ
3 nơi, có PSTM <35%
xác định tại lần nhập viện do ST cấp
được phân thành nhóm điều trị theo nồng
độ BNP và kết quả lâm sàng (BNP) hoặc nhóm
chỉ có đánh giá lâm sàng (Congestion Score). Đích của
2 nhóm là hết ứ huyết mà không có giảm HA hoặc suy thận. Ở
nhóm BNP, điều chỉnh thuốc để BNP nhỏ
hơn 2 lần tại thời điểm xuất viện.
Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu nếu BN có
creatinin huyết tương >3,5 mg/dL hoặc
bị hội chứng động mạch vành cấp.
Sử dụng tét BNP nhanh. Trong nhóm Congestion Score, các thầy
thuốc không biết nồng độ BNP. Mẫu có
tuổi trung bình là 59,8 tuổi (50,6 – 71,9); 70%
nam; HATTh là 108 mm Hg (95 - 122); PSTM là 20% (15 -
25); BUN
là 29 mg/dL (21 – 43), creatinin huyết tương là 1,4 mg/dL
(1,1 – 1,8); BNP lúc nhập viện là 640 ng/L (245 - 1450) và
khi xuất viện là 445,5 ng/L (191 - 1030). Có 3,1%
BN chết; 35,4% BN nhập viện lại. Trong nhóm BNP
cho thấy xu hướng sống lâu hơn và không nhập
viện sau 90 ngày (tỷ số nguy cơ [TSNC]
là 0,72; khoảng tin cậy
[KTC] 95%:
0,41 – 1,27; P = 0,25); nồng độ BNP thấp hơn (P = 0,02); nồng độ BUN
thấp hơn (24 mg/dL so với 29 mg/dL; P = 0,07); và khác biệt không có ý nghĩa về creatinin
(1,4 mg/dL so với 1,5 mg/dL; P = 0,47) hoặc về HATTh. Nhóm BNP uống thuốc
ức chế men chuyển, chẹn thụ thể giao
cảm beta nhiều hơn có ý nghĩa và ít phải tăng
liều thuốc lợi tiểu hơn.
Pfisterer M et al [T42] năm 2009 công
bố kết quả nghiên cứu trên 499 BN bị ST
tâm thu (PSTM <45%) nhằm giải quyết
vấn đề liệu điều trị ST tăng
cường căn cứ nồng độ NT-proBNP có
ưu điểm hơn so với căn cứ triệu
chứng. Đây là thử nghiệm đa trung tâm, đối
chứng và phân nhóm ngẫu nhiên. Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, bị ST từ độ New
York Heart Association (NYHA) II trở lên, đã từng nhập
viện do ST trong vòng một năm và có NT-proBNP >/= 2 lần giới hạn trên và được
theo dõi 18 tháng. Chỉnh liều thuốc theo các hướng
dẫn để giảm triệu chứng ST xuống
còn độ </= NYHA II (nhóm điều trị dựa
trên triệu chứng) và giảm nồng độ NT-proBNP </= 2 lần giới hạn trên và giảm triệu chứng ST xuống
còn độ </= NYHA II (nhóm điều trị dựa
trên BNP). Các tiêu chí đánh giá chính là còn sống tại
thời điểm tháng thứ 18 mà không bị nhập
viện bất luận nguyên nhân và chất lượng
sống đánh giá theo bảng kiểm đã duyệt.
Các tác giả tìm thấy tỷ lệ sống ở nhóm điều trị dựa trên
NT-proBNP tương tự nhóm điều trị dựa
trên triệu chứng (41% so với 40%; TSNC: 0,91; KTC 95%: 0,72-1,14;
P = 0,39). Sau 18 tháng theo
dõi, chất lượng sống cải thiện và tương
tự ở cả 2 nhóm. Khi so sánh với nhóm điều
trị căn cứ triệu chứng, nhóm điều
trị căn cứ NT-proBNP có tỷ lệ sống mà không nhập viện do
ST (tiêu chí đánh giá phụ) cao hơn (72% so với 62%;
TSNC: 0,68; KTC 95%: 0,50-0,92; P
= 0,01). Trong nhóm điều trị dựa vào NT-proBNP, chỉ người độ tuổi từ 60-75
tuổi mới có cải thiện các kết cục
lâm sàng còn người >/= 75 tuổi thì không (P < 0,02).
Xuất viện khi nào?
Khi BNP < 500 ng/L [T11]
Phân tầng
nguy cơ
Tiên lượng suy tim [T15]. Nồng độ NT-proBNP tiên lượng
tốt nhất đột tử và các biến cố
tim ở ST [T18]. Trong ST cấp, nồng độ
BNP và NT-proBNP tăng lúc nhập viện và xuất viện
có ý nghĩa tiên lượng quan trọng [T23]. Ước tính
BNP tăng mỗi 100 ng/L thì làm nguy cơ tử vong tăng
35% [T16].
Sàng lọc suy tim BNP có vẻ cũng
giúp sàng lọc ST chưa có biểu hiện lâm sàng như
ở người cao tuổi, THA, đái thường
và bệnh động mạch vành không có triệu chứng
[T15].
Chọn xét nghiệm
nào?
Emdin
et al năm 2007 [T30] xét nghiệm
NT-proBNP và BNP huyết tương
của 182 người khỏe mạnh và 820 người
ST theo phân loại American Heart Association/American College of
Cardiology (86 người ST giai đoạn A, 255 người
giai đoạn B, 420 người giai đoạn C và
59 người giai đoạn D). Nồng độ
BNP và NT-proBNP tăng từ giai đoạn A đến
D lần lượt gấp 57 lần và 107 lần. Cả
hai xét nghiệm phân biệt chuẩn xác (P <0,001)
ST giai đoạn B so với nhóm chứng hoặc giai
đoạn A và ST giai đoạn C so với nhóm chứng
hoặc giai đoạn A hoặc giai đoạn B. So
với BNP, NT-proBNP phân biệt chuẩn xác hơn (P
<0,001) ST giai đoạn C với ST giai đoạn
A và B và nhóm chứng và là
yếu tố giúp phân loại ST tốt hơn với
kiểu thức có cả tuổi, phái và chức năng
thận (P <0,001).
Vanderheyden
et al [T35]
so sánh đối đầu NT-proBNP và BNP nhận thấy
NT-proBNP đánh giá RLCN thất trái tốt
hơn BNP.
So với BNP, nhờ khoảng
nửa đời (half-life)
dài hơn nên NT-pro-BNP dự báo sức nén tâm thất
tốt hơn và do vậy mà tiên lượng tốt
hơn [T15].
Thực
tế Việt Nam
Tử vong do ST ở Việt Nam
là một trong 10 bệnh gây tử vong cao nhất [T68]
(Bảng?)
Giá các XN này tại Mỹ khoảng
15-25 đô la [T9] còn tại Tp
HCM hiện khoảng 300-400 ngàn đồng. Nếu cần
gởi mẫu XN đi xa thì nên chọn loại NT-proBNP vì tính ổn định và bền
vững [T12]
Tài
liệu tham khảo
Bs Nguyễn Xuân Ngãi
Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin
ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
