Thời Sự Y Học số 164
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ BỆNH HƯ KHỚP (ARTHROSE) : CHUẨN BỊ GIÀNH THẮNG LỢI MỚI.
Bệnh hư khớp gây bệnh cho 6 triệu người Pháp !
Vào cuối thập niên này, đánh dấu một thắng lợi to lớn lên bệnh viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide), các nhà nghiên cứu chuẩn bị giành thắng lợi trong một cuộc chiến khác : lần này chống lại bệnh hư khớp (arthrose), bệnh khớp được đặc trưng bởi sự thoái hóa của sụn. Tỷ lệ mắc bệnh hư khớp thật là gây ấn tượng : 25% những người trưởng thành sau 30 tuổi và 65% sau 70 tuổi bị hư khớp của các ngón tay. Gần 40% các phụ nữ sau 65 tuổi có một hư khớp gối (gonarthrose) và 10% những người trên 70 tuổi phát triển một hư khớp háng (coxarthose). Đứng trước các con số này, ta có quyền tự hỏi không biết một ngày nào đó “chúng ta sẽ bị cùng chung số phận” hay không. Thật ra, yếu tố di truyền can thiệp khoảng 50% trong sự xuất hiện của bệnh thoái hóa khớp. Vậy phải hy vọng là ta đã được thừa hưởng một mô sụn có chất lượng và phải biết rằng một vài chấn thương có tác dụng làm dễ. Sự tăng trọng lượng quá mức, do tác dụng cơ học của nó, cũng được nêu lên bởi các thầy thuốc chuyên khoa khớp. “Ngày nay người ta biết rằng, GS Francis Berenbaum đã xác nhận như vậy, tổ chức mỡ thặng dư sản xuất các protéine gây phản ứng viêm. Những protéine này lúc lưu thông trong máu, có thể đến tấn công một khớp. Những người béo phì như thế có hai lần nguy cơ bị hư khớp của các bàn tay hơn !”
MỘT KHÁM PHÁ MỚI ĐÂY.
SỤN TỰ PHÁ HUỶ.
“ Nhờ các tiến bộ của sinh học phân tử, sau cùng người ta đã làm sáng tỏ vài hiện tượng phát khởi của bệnh hư khớp, căn bệnh hoàn toàn không phải do sự hao mòn. Sụn là một mô sống gồm những tế bào hoạt động có khả năng sản xuất các “men phàm ăn” (enzymes gloutons) có thể tấn công sụn. Vậy đó là một quá trình tự phá hủy. Tại sao những tế bào này, bình thường nhằm chế tạo sụn, lại đột ngột phá hủy nó ? Bởi vì trong trường hợp stress bất thường lên khớp (va chạm, bong gân nặng, v..v..), các tế bào này sản xuất thừa một lượng rất lớn các enzyme : một sự loạn năng gây nên một quá trình viêm, tai hại cho sụn. Ở tuổi 20, các tế bào này chống lại một cách hoàn hảo đối với các stress lên khớp, sau 60 tuổi khả năng này ít hơn, bởi vì khi đó chúng bị lão hóa do tuổi tác. Điều này giải thích tại sao bệnh hư khớp được liên kết với sự lão hóa. Khám phá khác mới đây : người ta biết từ ít lâu nay rằng vài tế bào của xương lúc tiếp xúc với sụn gây tai hại bởi vì chúng kích thích sự sản xuất qua mức các men phá hủy (enzymes destructrices).
“QUẢN LÝ” BỆNH THOÁI KHỚP CỦA MÌNH.
Trong việc điều trị tai ương ảnh hưởng lên hàng triệu người trên thế giới này, sự tiến bộ trong những năm qua đã không có liên hệ đến những phương pháp điều trị chữa lành mới như đối với viêm đa khớp dạng thấp mà là làm thuyên giảm các triệu chứng. Trong các khoa thấp khớp, từ nay các kíp nhiều chuyên khoa sẽ dạy cho những người bị thấp khớp biết rõ bệnh lý của mình và các biểu hiện của nó, quản lý các đợt viêm để làm giảm sự đau đớn, theo một vệ sinh đời sống giúp họ làm quen với phế tật của mình (tập thể dục đặc hiệu, chế độ ăn uống, những hỗ trợ kỹ thuật...). Thí dụ nhiều công trình khoa học đã chứng minh những lợi ích của một hoạt động vật lý, được thực hiện giữa các cơn bộc phát.
Đối với bệnh hư khớp, mặc dầu các thầy thuốc khoa thấp khớp chưa có những thuốc nhằm mục đích chữa lành bệnh, tuy nhiên họ có cả một kho các dược phẩm chống đau. Trong đó những điều trị tại chỗ như tiêm ngấm cortisone để hủy bỏ những triệu chứng đau đớn của các đợt viêm và những mũi tiêm acide hyaluronique để làm giảm tần số của các cơn bộc phát. Với phương pháp điều trị này, các người bị hư khớp có thể hy vọng những hiệu quả nào ? Đối với GS Berenbaum, “ 60% các bệnh nhân được điều trị hưởng được một chất lượng đời sống tốt hơn ”.
NGHIÊN CỨU.
NHỮNG HY VỌNG MỚI.
Để chữa lành bệnh hư khớp, phải có những loại thuốc làm vô hiệu hóa các chất (các men) chịu trách nhiệm sự thoái biến của sụn. “ Một mục tiêu đang được đến gần , GS Francis Berenbaum đã giải thích như vậy, từ khi ta đã hiểu vài cơ chế gây hủy hoại chủ yếu của bệnh.” Các nhà nghiên cứu đang phát triển những dược phẩm nhắm đích (produits ciblés) : tanezumab, một sinh liệu pháp sử dụng một kháng thể (kháng-NGF) hướng chống lại một phân tử có liên hệ trong sự phát khởi của những đau đớn. Trên toàn thế giới, những thử nghiệm rất tiến triển (giai đoàn III) đang được tiến hành trên vài trăm bệnh nhân bị hư khớp gối và háng. Những kết quả sơ khởi là đáng khởi ! Những hướng nghiên cứu khác liên hệ đến sự rối loạn của các tế bào xương tham gia vào sự phá hủy sụn : ở Châu Âu và ở Canada, một công trình nghiên cứu rộng lớn được thực hiện trên nhiều trăm bệnh nhân bị hư khớp gối. Kết quả sẽ có vào năm 2011. Hy vọng khác : một sản phẩm sinh liệu pháp, adalimumab (kháng thể kháng-TNF đã được sử dụng trong viêm đa khớp dạng thấp), đang được nghiên cứu để đánh giá tình hiệu quả của nó, lần này trong những trường hợp hư khớp của bàn tay. Những kết luận chẳng bao lâu nữa sẽ được công bố. (PARIS MATCH 11/2-17/2/2010)
2/ BỆNH LOÃNG XƯƠNG : MỘT KỶ NGUYÊN MỚI ĐƯỢC MỞ RA VỚI DENOSUMAB.
Một bước tiến quan trọng trong việc ngăn ngừa sự mất xương (perte osseuse).
Châu Âu đã bật đèn xanh cho phép đưa ra thị trường Prolia (denosumab) để điều trị bệnh loãng xương (ostéoporose) nơi các phụ nữ hậu mãn kinh và nơi các người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt đang được điều trị hủy androgène (traitement de privation androgénique), mở ra những triển vọng hoàn toàn mới trong sự ngăn ngừa các gãy xương được liên kết với những bệnh lý này.
Uỷ Ban phụ trách các dược phẩm dùng cho người (CHMP : Committee for Medicinal Products for Human Use) của Cơ quan dược phẩm châu Âu (EMEA : Agence européenne du médicament), rất mới đây, đã đưa ra một ý kiến dương tính để cho phép đưa ra thị trường Prolia (Denosumab) nhằm điều trị bệnh loãng xương (ostéoporose) nơi các phụ nữ hậu mãn kinh với nguy cơ gãy xương gia tăng và nhằm điều trị sự mất xương liên kết với sự thiếu hormone nam nơi những người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt với nguy cơ gãy xương gia tăng. Quyết định của CHMP được căn cứ trên những kết quả rất thuyết phục của 6 công trình nghiên cứu giai đoạn III.
Việc hiệu chính của denosumab thể hiện kết quả của gần 2 thập niên nghiên cứu cật lực của Amgen, về quá trình sinh hóa học cơ bản trong sự kiểm soát sự tái tạo dáng của xương (remodelage osseux). Thuốc này là loại thuốc đầu tiên, và cho đến nay, là thuốc duy nhất nhằm một cách đặc hiệu ligand RANK, một tác nhân điều hòa chủ yếu của chức năng của các hủy cốt bào (ostéoclaste).
NGUY CƠ GÃY XƯƠNG GIẢM QUAN TRỌNG.
Công trình nghiên cứu FREEDOM (Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every six Months), được tiến hành trên 7.868 phụ nữ có bệnh loãng xương hậu mãn kinh, đã cho thấy rằng việc thực hiện một mũi tiêm denosumab dưới da mỗi 6 tháng dẫn đến một sự thu giảm, so với một placebo, hơn 2/3 (68%) của nguy cơ gãy đốt sống mới. Nguy cơ gãy xương háng cũng giảm 40% và nguy cơ của những gãy khác không phải đốt sống giảm 20%.
Nơi người, công trình nghiên cứu HALT (Hormone Ablation Therapy), được thực hiện trên 1468 bệnh nhân chịu một điều trị hủy androgéne (traitement de privation androgénique) đối với ung thư tuyến tiền liệt không di căn, cho thấy một sự thu giảm 62% nguy cơ bị gãy xương đốt sống mới sau 36 tháng, một sự giảm đáng kể của nguy cơ này đã xuất hiện sau 12 tháng. Và điều này, trong hai công trình nghiên cứu, với một tý lệ bị những tác dụng phụ giống với tỷ lệ được quan sát khi điều trị với placebo : đau khớp, đau lưng, cao huyết áp, viêm tỵ hầu, bón và đau trong một chi. Tỷ lệ mắc các nhiễm trùng da nghiêm trọng (viêm tế bào) cao hơn trong nhóm được điều trị, nhưng với một tần số vẫn rất giới hạn.
Vậy, đó là một kỷ nguyên điều trị mới từ nay được mở ra với sự xuất hiện sắp đến trên thị trường của Prolia. (LA SEMAINE MEDICALE 18/2/2010)
3/ CÁC BỆNH NGHỀ NGHIỆP : CÁC RỒI LOẠN CƠ XƯƠNG BÙNG NỔ Ở PHÁP.
Cứ năm người làm việc thì có hơn một người bị liên hệ bởi những rối loạn cơ-xương (troubles musculo-squelettiques : TMS)
SANTE PUBLIQUE. Đó là một dịch bệnh đang phát triển một cách đáng lo ngại ở nước Pháp, cũng như trong nhiều nước công nghiệp khác. Đau cổ, viêm dây gân (tendinite de l’épaule) của vai, hư khớp cùi chõ …các rối loạn cơ-xương (TMS), một tổng thể các bệnh lý đã là nguyên nhân đứng đầu của các bệnh nghề nghiệp ở Pháp, sẽ tiếp tục tiến triển, theo một báo cáo về các bệnh mãn tính trong lãnh vực lao động. Được làm dễ bởi những động tác lập đi lập lại và một công việc ở tư thế tỉnh (en position statique), những bệnh này gây ảnh hưởng chủ yếu các cơ, các dây gân và các dây thần kinh. “ Một đại bộ phận những người ở lứa tuổi làm việc ở Pháp bị hoặc sẽ bị ảnh hưởng một cách trực tiếp bởi các rối loạn cơ-xương trong những năm đến, điều này sẽ có những ảnh hưởng về mặt xã hội và kinh tế đối với cá nhân và gia đình ”, bản báo cáo đã tiên đoán như vậy, cho thấy rằng sự làm việc có thể là “ nguyên nhân và giải pháp ”. Cũng được tiến hành trong các nước khác của châu Âu, sự điều tra cũng chú ý vào mối liên hệ giữa các bệnh thấp khớp mãn tính như viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide) và spondylarthrite ankylosante và đời sống nghề nghiệp.
Trên bình diện y-kinh tế, các con số (đầy dẫy trong báo cáo) rất là bổ ích. Ở Châu Âu, hơn 40 triệu người lao động bị những rối loạn cơ-xương có thể được quy cho công việc của họ. Theo Uỷ Ban Châu Âu, những bệnh này chiếm một nửa của tất cả những trường hợp nghỉ lao động (arrêt de travail) ít nhất 3 ngày, và chiếm 60% của tất cả các invalidité de travail. Mặt khác, gần 3 triệu người châu Âu bị bệnh viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide), trong đó 40% “ nghỉ việc hoàn toàn trong 5 năm sau khi chẩn đoán.
Ở Pháp, cứ 5 người làm việc thì có hơn một (22%) kêu đau lưng (lombalgie) do những điều kiện làm việc. Và tỷ lệ gần giống hệt đối với các đau cơ ở cổ, vai và các chi. “ Các bệnh cơ-xương gia tăng với tuổi tác, và có thể ảnh hưởng lên tất cả mọi người. Nhưng sự gia tăng nguy cơ liên quan chủ yếu đến các công nhân và các nhân viên ít lành nghề, GS Yves Roquelaure, thuộc Laboratoire d’ergotomie et d’épidémiologie en santé au travail (Angers) đã xác nhận như vậy. Những bệnh lý này là một chỉ dấu của tính nặng nhọc của công việc, dầu cho những yếu tố khác cũng góp phần vào.”
Trong vòng chưa được 15 năm, số các trường hợp rối loạn cơ-xương, được công nhận như là những bệnh nghề nghiệp, đã bùng nổ ở Pháp. Sự gia tăng quá chừng này một phần là do sự nhận biết tốt hơn các bệnh này, GS Roquelaure đã phát biểu như vậy. Về những hậu quả xã hội-kinh tế, chúng không hẳn là ít ỏi : năm 2007, gần 7 triệu ngày làm việc đã bị mất vì những rối loạn cơ-xương, gây nên một phí tổn đối với xã hội được đánh giá hơn 736 triệu euro. (LE FIGARO 3/12/2010)
4/ GIẤC NGỦ TRƯA CẢI THIỆN TRÍ NĂNG.
Sommeil : Điều đó có vẻ nghịch lý, nhưng trong những xã hội yêu cầu rất cao của chúng ta, có vẻ như đúng là giấc ngủ trưa đang được phục quyền. Một chút ít giấc ngủ vào giữa ngày sẽ góp phần, theo các công trình mới, kích thích khả năng sáng tạo và các trí năng (performances intellectuelles). “Giấc ngủ có những tác dụng sửa chữa (effets réparateurs) sau một thời kỳ thức tỉnh kéo dài nhưng cũng làm gia tăng những năng lực thần kinh-nhận thức (capacité neurocognitive) so với năng lực này trước khi ngủ trưa, Matthew Walker, giáo sư tâm lý học của Đại học Berkeley và là tác giả chính của một công trình nghiên cứu về giấc ngủ trưa, được trình bày ở hội nghị thường niên của American Association for the Advancement of Science, tuần vừa qua ở San Diego (Hoa Kỳ), đã giải thích như vậy. Để đạt được kết luận này, nhà nghiên cứu đã thăm khám 39 người trưởng thành tình nguyện trẻ tuổi, được chia thành hai nhóm. Vào đúng ngọ, tất cả đều chịu những bài tập trí tuệ ghi nhớ (exercices intellectuels de mémorisation). Cả hai nhóm đều đã có những hiệu năng giống hệt nhau. Vào lúc 14 giờ, những người thuộc nhóm “ ngủ trưa ” được cho phép ngủ một giấc ngắn 90 phút, trong khi đó những người khác vẫn phải thức. Vào 18 giờ, tất cả những người tham dự lại chịu một loạt các trắc nghiệm trí tuệ (tests mentaux). Những người vẫn phải thức suốt ngày đã thấy hiệu năng của họ suy giảm so với những bài tập trí tuệ đã thực hiện trước đó. Những người đã được cho ngủ trưa đã cải thiện năng lực của mình với những kết quả tốt hơn những kết quả có được trước khi ngủ. (LE FIGARO 1/3/2010)
5/ VACCIN CHỐNG UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT ĐANG ĐƯỢC CHỜ ĐỢI.
Hoa Kỳ sẽ cho phép đưa ra thị trường vaccin điều trị đầu tiên chống ung thư ? Câu trả lời vào tháng 5.
Một vũ khí chưa từng có chống ung thư đang được đánh giá ở Hoa Kỳ. Cơ Quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ sẽ loan báo vào tháng năm liệu cơ quan sẽ cho phép hay không việc đưa ra thị trường vaccin điều trị đầu tiên chống các ung thư : Provenge. Nhằm vào những người đàn ông bị ung thư tiền liệt tuyến ở giai đoạn tiến triển, điều trị này kích thích hệ miễn dịch để nó phá hủy tốt hơn những tế bào ác tính. Nguyên tắc ? Các tế bào miễn dịch của bệnh nhân được trích lấy và được cho tiếp xúc với các protéine đặc trưng của ung thư tuyến tiền liệt. Rồi chúng được tiêm vào lại cho bệnh nhân. Một thử nghiệm giai đoạn 3, được tiến hành trên 512 bệnh nhân, đã cho thấy một sự gia tăng đáng kể thời gian sống thêm của các bệnh nhân. (LA RECHERCHE 3/2010)
6/ NỖI ĐAU ĐỚN CỦA NHỮNG KẺ KHÁC KHÔNG TÁC ĐỘNG LÊN NGƯỜI THẦY THUỐC.
Đứng trước cảnh tượng đau đớn dữ dội nhất, người thầy thuốc hay người phẫu thuật viên phải giữ thái độ bình tỉnh của họ để hành động một cách có hiệu quả. Sự kềm chế của những mối cảm xúc này đạt đến tối đa, các nhà nghiên cứu của đại học quốc gia Yang-Ming của Đài Loan và Jean Decety, của đại học Chicago (Hoa Kỳ) đã đánh giá như vậy. Trong một công trình nghiên cứu trước đây, họ đã cho thấy rằng việc nhìn các hình ảnh của một bệnh nhân đau khổ đã không làm hoạt hóa trong não bộ của họ những vùng chi phối các cảm xúc (zones des émotions) và của đường vòng đau đớn (circuit de la douleur), như các người chứng, nhưng chỉ làm hoạt hóa các vùng kiểm soát nhận thức (zones du contrôle cognitif).
Mặc dầu vậy, phải chăng nhân viên điều trị vẫn giữ một một khả năng nhạy cảm vô thức (sensibilité inconsciente) đối với sự đau đớn của những kẻ khác ? Đó là điều mà nhóm nghiên cứu đã muốn biết. Các nhà nghiên cứu đã đo bằng điện não đồ phản ứng đầu tiên của não bộ đối với những hình ảnh đau khổ, chỉ có thể thấy được trong 100 milli giây, và đã chứng thực rằng phản ứng đã không xuất hiện nơi các thầy thuốc được trắc nghiệm. Kết luận được công bố trong tạp chí NeuroImage : những năm tháng học tập và thực hành lâm sàng dường như gây nên một sự điều hòa vô thức của tính nhạy cảm đối với sự đau đớn của những kẻ khác. Như vậy, người điều trị có thể tập trung tất cả sự chú ý của mình vào bệnh nhân và vào sự điều trị mang lại cho bệnh nhân, đồng thời đảm bảo với bệnh nhân bằng sự chế ngự xúc cảm. Đó cũng là lý do tại sao các thầy thuốc không nên điều trị cho những người thân thích của mình : những mối cảm xúc có thể trở nên quá mạnh và vượt quá sự kềm chế của nhận thức, khi đó tạo hiểm nguy cho sự an toàn và chất lượng điều trị. (SCIENCES ET AVENIR 3/2010).
7/ HUYẾT ÁP THẤP LÚC ĐỨNG DẬY : NGUY HIỂM CHO TIM.
Coi chừng hạ huyết áp được gọi là chỉnh lập (hypotension orthostatique : hạ huyết áp ở tư thế đứng) ! Rối loạn này, được biểu hiện bởi sự choáng váng trong ba phút sau khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng, được gây nên bởi một sự giảm huyết áp (ít nhất 20mmHg đối với huyết áp thu tâm, hay ít nhất 10mmHg đối với huyết áp trương tâm). Được quan sát nơi 6,2% những người tuổi từ 28 đến 61 tuổi, theo một công trình nghiên cứu của Thụy Điển được tiến hành trên 30 .000 trường hợp, rối loạn này có thể là nguồn gốc của những biến chứng nghiêm trọng. Huyết áp thấp lúc đứng dậy đặc biệt làm gia tăng nguy cơ tử vong (+ 60% đối với một hạ huyết áp tâm thu hơn 30mmHg) và nguy cơ xảy ra tai biến động mạch vành (+ 70% đối với hạ huyết áp trương tâm trên 15mmHg). Điều đó độc lập đối với những yếu tố liên kết như tuổi tác, giới tính nữ, sự hiện diện của cao huyết áp hay một điều trị bởi vài thuốc chống cao áp, cũng như một sự gia tăng mạch lúc nghỉ ngơi. (SCIENCES ET AVENIR 3/2010)
8/ NHỮNG HÔN MÊ GIẢ ĐƯỢC PHÁT HIỆN BỞI CHỤP HÌNH ẢNH NÃO BỘ.
Một công trình nghiên cứu trên 54 bệnh nhân đã cho phép khám phá những dấu hiệu ý thức nơi 5 trong số những bệnh nhân này.
NEUROLOGIE. Những bệnh nhân trong hôn mê có thể phản ứng nhiều hơn điều mà ta tưởng cho đến nay. Chụp hình ảnh chức năng não bộ (imagerie fonctionnelle cérébrale) đang làm vỡ tung quan niệm về tình trạng thực vật (état végétatif) và điều chỉnh vài chẩn đoán. Thật vậy, một công trình nghiên cứu tiết lộ rằng trên 54 bệnh nhân (23 trong tình trạng thực vật và 31 trong tình trạng ý thức tối thiểu), những dấu hiệu ý thức (signal de conscience) đã có thể được phát hiện nơi 5 trong số những bệnh nhân này. Trong khi yêu cầu các bệnh nhân trong tình trạng thực vật này tưởng tượng là đang chơi tennis hay đang dạo chơi trong ngôi nhà của họ, hai nhóm nghiên cứu của đại học Cambridge (Anh) và của đại học Liège (Bỉ) đã khám phá ra rằng những vùng não bộ được hoạt hóa nơi những bệnh nhân trong tình trạng thực vật giống với những vùng não bộ nơi những người không bị một thương tổn thần kinh nào (New England Journal of Medicine, 4/2/2010).
Lại còn gây bối rối hơn, người duy nhất trong 5 bệnh nhân này đã chịu một trắc nghiệm trao đổi (test de communication) khác và đã thành công. Khi các nhà nghiên cứu yêu cầu anh ta trả lời nhiều câu hỏi có liên quan đến anh ta, anh ta đã luôn luôn cho những câu trả lời đúng đắn. “ Chúng tôi đã cần nhiều năm để tạo ra trắc nghiệm này. “ Thật là tuyệt vời ! ”, Stevens Laureys, thuộc đại học Liège, người đã lèo lái công trình nghiên cứu, đã phát biểu như vậy. Bệnh nhân này, 29 tuổi, được xem như ở trong tình trạng thực vật từ 5 năm nay.
5 người phản ứng dương tính với các trắc nghiệm, đã bị một chấn thương sọ nặng sau một tai nạn. Người ta không nhận thấy một người nào có não bộ đã bị thiếu oxy, như điều đó có thể xảy ra trong trường hợp ngừng tim. Một điều quan sát xác nhận những công trình nghiên cứu lâm sàng.
MỘT CÔNG CỤ TỐN KÉM
Những kết quả này hẳn phải củng cố niềm tin của những kẻ có một người thân trong một tình trạng thực vật. Đôi khi tin chắc giao tiếp được với bệnh nhân này một cách hết sức tinh tế, dĩ nhiên họ muốn một ngày nào đó có thể giao tiếp một cách trực tiếp hơn. “ Phải rất thận trọng và không nên tạo nên những hy vọng hảo. Tất cả những công trình nghiên cứu này sẽ còn cần nhiều thời gian ”, Steven Laureys đã báo trước như vậy.
Chụp hình ảnh bằng IRM (résonance magnétique fonctionnelle) không phải là một công cụ giao tiếp đối với bệnh nhân trong tình trạng thực vật. Đó là một công cụ chẩn đoán, nhiều phí tổn và nặng nề lúc sử dụng. Sẽ phải chờ đợi sự phát triển của những máy điện não đồ mới, nhẹ hơn và nhạy cảm hơn, là những interface não bộ-máy vi tính mới để những công cụ giao tiếp có thể sử dụng. “ Công nghệ học là đó, nhưng sẽ phải làm cho nó đạt được kết quả ”, Stevens Laureys đã đánh giá như vậy. Một phân tích được chia xẻ bởi Lionel Naccache, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh thuộc bệnh viện Lariboisière (Paris), cũng đang chờ đợi những công trình nghiên cứu sắp đến : “ Đó là những bước chập chững đầu tiên. Hôm nay chỉ mới có một tí chút thông tin ”, ông đã nhấn mạnh như vậy. Những kết quả của công trình nghiên cứu không có nghĩa là tất cả các bệnh nhân trong tình trạng thực vật đều có cùng những khả năng như những khả năng được ghi bởi những nhà nghiên cứu. Trạng thái tri thức mà họ có thể có có lẽ không liên quan đến các tri thức của một người “ bình thường ”. Cũng như với tình trạng của những người bị hội chứng lock-in syndrome. “Không nên chỉ hỏi rằng đâu là những dấu hiệu tri thức của những bệnh nhân này, mà cũng phải hỏi đâu là năng lực nhận thức của họ ”, Stevens Laureys đã chỉ rõ như vậy. Những người trong tình trạng thực vật cũng có những tình trạng dao động như những người có ý thức và có thể rằng một vài người đã không đáp ứng với các trắc nghiệm bởi vì đó không phải là đúng lúc đối với họ, Lionel Naccache đã gợi ý như vậy.”
Những khám phá này chắc chắn sẽ có những ảnh hưởng trên mặt lâm sàng và đạo đức. Trong lúc chờ đợi, những nghiên cứu tiếp tục tiến bước. Stephen Laureys chẳng bao lâu sẽ công bố một công trình nghiên cứu khác sử dụng IRM và chứng tỏ cái điều mà người ta gọi là sự giao tiếp làm dễ (communication facilitée) (một người cầm các bàn tay của một bệnh nhân trong tình trạng thực vật và giải thích các điều muốn nói của bệnh nhân này) không phải luôn luôn thật sự có căn cứ. IRM đôi khi không phát hiện một tín hiệu não của bệnh nhân trong khi người làm dễ (facilitateur) lại xác nhận là cảm nhận được điều đó. (LE FIGARO 9/2/2010)
9/ GHÉP DA CHỐNG CAO HUYẾT ÁP.
THERAPIE GENIQUE. Huyết áp của chuột đã được kiểm soát nhờ ghép da được biến đổi về mặt di truyền.
Một ngày nào đó phải chăng ta sẽ điều trị một vài bệnh nhờ các thuốc dán (patch) da có khả năng phóng thích những chất thuốc điều trị ? Một giai đoạn đầu tiên đã được vượt qua bởi nhóm nghiên cứu của Jonathan Vogel, thuộc Viện Ung Thư Quốc Gia, Hoa Kỳ. Thật vậy, nhóm nghiên cứu đã thành công kiểm soát huyết áp của chuột sau khi đã ghép cho chúng da chứa các tế bào người được biến đổi về mặt di truyền để sản xuất một tiền chất (précurseur) của hormone alphe-ANP, được biết là làm giảm huyết áp của những bệnh nhân cao áp.
Các nhà khoa học trước hết đã cấy những tế bào da người : các nguyên bào sợi (fibroblasts) và các kératinocytes. Rồi các nhà nghiên cứu đã cho những tế bào này tiếp xúc với một rétrovirus có nhiệm vụ đưa vào trong bộ gène (génome) của các tế bào gène của tiền chất của hormone alpha-ANP. Gène này được liên kết với một gène chỉ dấu (gène marqueur) mã hóa một protéine cho phép các tế bào kháng lại một phân tử độc, colchicine. Các tế bào sau đó được “chế biến ” trong phòng thí nghiệm để chúng được tổ chức lại thành những lớp như trong một da bình thường. Nhóm nghiên cứu sau đó đã ghép những miếng dán (patch) này trên lưng chuột có hệ miễn dịch thiếu hụt để tránh sự thải bỏ. “ Phương thức này đã cho phép làm gia tăng và duy trì sự biểu hiện của gène của hormone, mà không phải lập lại việc sử dụng vecteur virus ”, Jonathan Vogel đã giải thích như vậy. Một khi được phóng thích bởi thuốc dán (patch), tiền chất của hormone đi vào trong tuần hoàn máu của các động vật gậm nhấm. Nó được biến đổi thành alpha-ABP nơi vài các tế bào tim.
XƯỞNG TỔNG HỢP.
Kết quả: “Huyết áp của các con chuột đã giảm xuống, đôi khi 10 tháng sau khi được ghép, với những nồng độ của alpha-ANP lên đến 7 lần cao hơn các nồng độ của các con chuột chứng, Jonathan Vogel đã giải thích như vậy. Vài con chuột đã chịu một chế độ ăn uống nhiều muối: các thuốc dán đã ngăn cản sự xuất hiện của một cao huyết áp.” Đối với Joseph Emmerich, chuyên khoa y khoa huyết quản ở bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou, “công trình nghiên cứu này cho thấy rằng da có thể được sử dụng như là một xưởng tổng hợp (usine de synthèse) các thuốc điều trị, được phóng thích một cách đều đặn qua đường máu.” Kỹ thuật này có thể áp dụng cho những bệnh lý được đặc trưng bởi một sự thiếu hụt các phân tử khó tổng hợp, quá đắc hoặc phải sử dụng những loại thuốc rất bó buộc. Khi đó chế tạo một patch nhờ các tế bào của bệnh nhân. “Nhưng trước khi thử nghiệm nó lên người, các thí nghiệm tương tự phải được tiến hành trên những động vật lớn hơn, Joseph Emmerich đã ghi nhận như vậy. Và chỉ những vecteur virus có tính vô hại được chứng minh, mới có thể được sử dụng, đó không phải là trường hợp đối với rétrovirus. (LA RECHERCHE 3/2010)
10/ ĐAU ĐỚN BẤT TRỊ : NHỮNG ĐIỀU TRỊ CÓ TÁC DỤNG NHANH.
Sau hội nghị của Société française d’études de la douleur, BS Ivan Krakowski, thầy thuốc chuyên khoa ung thư thuộc trung tâm chống ung thư Alexis-Vautrin, Nancy, giải thích những tiến bộ trong điều trị sự đau đớn của ung thư.
Hỏi : Trong bệnh ung thư, ông sẽ kê đơn một điều trị cho những loại đau đớn nào ?
BS Ivan Krakowski : Đó có thể là những đau đớn liên kết, hoặc với chính khối u (sự xâm nhập của các nhánh thần kinh kế cận), hoặc liên kết với những di chứng của một điều trị chống ung thư đã làm thương tổn một hay nhiều dây thần kinh chung quanh, hoặc liên hệ đến những động tác điều trị, nhất là được lập đi lập lại (chọc dò, sinh thiết..).
Hỏi : Làm sao ta có thể điều trị những loại đau đớn khác nhau này ?
BS Ivan Krakowski : Khi phải giới hạn những đau đớn liên kết với các nhánh thần kinh bị xâm nhập, trước khi quyết định loại điều trị, chúng tôi đo cường độ của triệu chứng đau đớn. Để thực hiện điều đó, chúng tôi sử dụng một thang đánh giá nhỏ, rất được biết rõ bởi các người điều trị. Để làm thuyên giảm đau đớn của các bệnh nhân, chúng tôi có cả một loạt các loại thuốc : từ paracétamol, các thuốc kháng viêm và các opioide. Thật vậy, nơi các bệnh nhân có các nhánh thần kinh bị thương tổn, người ta tìm cách làm giảm sự kích thích của các thụ thể của cảm giác đau đớn. Trong loại thứ hai, loại trong đó các bệnh nhân chịu những di chứng của một điều trị và có sự phá hủy của dây thần kinh, mục đích là làm giảm luồng thần kinh đến. Ta đạt được điều đó với vài loại thuốc như các thuốc chống trầm cảm hay các thuốc chống động kinh. Và ta thường kết hợp các thuốc giảm đau.
Hỏi : Những kết quả và những tác dụng phụ của những điều trị này là gì ? BS Ivan Krakowski : Người ta kiểm soát những đau đớn liên kết với các khối u (80% các kết quả tốt nếu các điều trị được theo một cách đúng đắn) tốt hơn những đau đớn gây nên bởi sự phá hủy của một dây thần kinh (trường hợp này, ta chỉ thành công làm thuyên giảm một nửa các bệnh nhân). Ngoại trừ paracétamol, mà sự dung nạp rất tốt, tất cả các dược phẩm này gây nên những tác dụng phụ (rối loạn tiêu hóa, ngủ gà, táo bón, lên cân). Khi phải chịu đựng những phản ứng phụ này về lâu về dài, chất lượng đời sống có thể bị giảm ! Vấn đề lớn đối với các đau đớn ung thư là điều trị duy trì, dầu cho có hiệu quả chăng nữa, cũng không ngăn cản sự xuất hiện các cơn đau đớn đột ngột.
Hỏi : Để kiểm soát và làm ngưng những cơn đau không đúng lúc này, tiến bộ điều trị đạt được là gì ?
BS Ivan Krakowski : Từ nay người ta sử dụng những dược phẩm làm thuyên giảm đau đớn cho các bệnh nhân nhanh chóng hơn nhiều. Nhiều tiền bộ đã được thực hiện, đặc biệt với sự hiệu chính một dạng mới có tác dụng cực kỳ nhanh của một thuốc đã được biết đến : fentanyl. Đó là một chất opioide mà ta đặt dưới lưỡi, ở đó thuốc sẽ được hấp thụ rất nhanh bởi niêm mạc để đi vào trực tiếp trong máu. Chất này tác dụng trực tiếp lên các thụ thể opioide của hệ thần kinh, mà không làm xáo trộn bộ máy tiêu hóa. Để điều trị tại chỗ, ngày này ta có các thuốc dán gây tê (patch anesthésique) chứa chất Lidocaine, mà ta áp vào những vùng đau đớn để làm thuyên giảm nhanh chóng sự đau đớn của bệnh nhân. Ta cũng có một dược phẩm có chất căn bản là protoxyde d’azote và oxygène, mà bệnh nhân thở với một mặt nạ. Rất hiệu quả đối với đau đớn cấp tính và âu lo.
Hỏi : Ta sẽ có thể quản lý tốt hơn những tác dụng phụ của các thuốc chống ung thư hay không ?
BS Ivan Krakowski : Những thử nghiệm đang được tiến hành. Để ngăn cản chứng bón nặng do các chất opioide, một thuốc mới đã được thương mãi hóa : méthylnaltrexone. Bằng cách phong bế các thụ thể opioide nơi ruột, thuốc này cũng là một chất đối kháng (antidote) đặc biệt có hiệu quả và được dung nạp tốt. Cũng phải công nhận rằng việc sử dụng các bơm morphine mang theo người (pompe portable à morphine) cho bằng đường tĩnh mạch, đã được pho bien một cách đáng kể !
Hỏi : Trong cuộc đấu tranh này chống lại các cơn đau, giai đoạn kế tiếp sẽ là gì ?
BS Ivan Krakowski : Người ta đánh giá khả năng thiết đặt, với một quy mô lớn hơn, một bơm vào dưới da bụng và được nối với một cathéter, để phóng thích vào tủy sống sản phẩm opioide nhằm làm giảm đau một cách liên tục và để bơm thuốc trong trường hợp cơn đau. Một thuốc mới, zicotonide, cũng đang được nghiên cứu. Những kết quả đầu tiên là đáng phấn khởi. (PARIS MATCH 28/1-3/2/2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (8/3/2010)

TAGS: Arthrose, enzymes gloutons, produits ciblés, denosumab, Giấc ngủ trưa, performances intellectuelles, Provenge, Chống cao huyết áp: Therapie Genique, zicotonide, Nguyen van Thinh

>>>back>>>