Thời Sự Y Học số 155
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ CÓ NÊN SỢ SỰ BIẾN DỊ CỦA VIRUS A (H1N1) ?
Ở Na Uy, ở Pháp ... những sự biến dị đầu tiên của virus gây nên các lo ngại. 8 tháng sau khởi đầu của dịch bệnh, đã bắt đầu ở Mễ Tây Cơ vào tháng tư 2009, virus A (H1N1) đã gây nên gần 8000 người chết trên thế giới. Dĩ nhiên, cũng như mọi virus, virus A (H1N1) đã biến dị. Nhưng những biến dị này hiện nay không đặt lại vấn đề về tính hiệu quả của sự chủng ngừa, các chuyên gia đã đảm bảo như vậy. Cần làm sáng tỏ qua 5 điểm :
1. Biến dị : Đó là gì vậy ?
Virus A (H1N1) đã biến dị hai lần. Biến dị đầu tiên, được mệnh danh là D222G, ngẫu nhiên và đúng lúc, đã phát khởi ở Na Uy. Sự biến dị được định vị trên gène của hémagglutinine 222. “Sự biến dị này đã là một bộ phận của những biến dị được quan sát vào lúc đại dịch 1918”, Bruno Lina, chuyên gia virus và giám đốc của Trung tâm quốc gia tham chiếu bệnh cúm đối với vùng phía Nam, đã ghi nhận như vậy. “Những công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng sự biến dị cho phép các virus cúm gắn vào sâu trong cơ thể dễ dàng hơn, nghĩa là nơi các tế bào phổi.” Từ lúc loan báo vào ngày 20/1/2009, bởi Geir SteineLarsen, giám đốc của Viện y tế công cộng Na Uy, danh sách các nước bị liên hệ đã dài ra : Ukraine, Trung Quốc, Ba Tây, Mễ Tây Cơ, Nhật Bản, Hoa Kỳ,Ý, Pháp. Sự biến dị đã được nhận diện trong những trường hợp nặng và tử vong, như ở Pháp, nhưng cũng trong những trường hợp trung bình ở nơi khác trên thế giới. Sự biến dị thứ hai, được gọi là H274Y, nằm trên chỗ hoạt động của neuraminidase, một enzyme hiện diện nơi bề mặt của vỏ của các virusinfluenza. Sự biến dị này gây nên sự đánh mất hoạt tính của một thuốc kháng virus, Tamiflu (oseltamivir), và do đó làm cho điều trị không có hiệu quả.
2.Chúng ta có phải lo ngại hay không ?
“Những biến dị này thật là rầy rà”, Bruno Lina đã chấp nhận như vậy. Nhưng theo ý kiến trấn an của nhiều quan sát viên, thì những biến dị này có vẻ xảy ra lẻ tẻ, mà không có khuynh hướng lan tràn. “Đối với D222G, cho đến ngày hôm nay, không có một dấu hiệu truyền giữa người với nhau nào đã được quan sát, chuyên gia virus của thành phố Lyon đã nói tiếp như vậy; chúng ta chưa biết sự biến dị này, một mình nó, có tạo nên một yếu tố độc lực hay không”.
Vậy đây là lúc cần theo dõi. Nhưng đừng quên sự cần thiết phải bắt đầu những nghiên cứu trên các mô hình động vật để biết được rõ nhiều hơn. Bù lại, về việc tiêm chủng thì không có gì thay đổi, “ bởi vì những biến dị này chỉ liên hệ đến những protéine và những protéine này không có dính dáng gì với những nơi được nhận biết bởi vaccin ”, Bruno Lina đã nhấn mạnh như vậy. Do đó virus luôn luôn được nhận biết bởi các kháng thể... với điều kiện đã được tiêm chủng. Còn về sự đề kháng với các thuốc chống virus, và sau hơn 6 tháng lưu hành của virus, sự đề kháng này chỉ đã được nhận thấy trong khoảng 60 trường hợp trên thế giới.
3. Có thể có những biến dị khác không ?
Cũng như tất cả các virus à ARN (virus của bệnh sida, HIV là một thí dụ), virus của bệnh cúm biến dị thường trực, dầu đó là virus A (H1N1) hay virus của cúm mùa. Đó là do sự kiện hệ sao chép (système de copie) và sự tăng sinh của virus không hoàn toàn đáng tin cậy và sinh ra những sai lầm. “ Chính những thay đổi kín đáo nhưng lũy tích, sau cùng, có thể gây nên những biến đổi quan trọng ”, Jean-Claude Manuguerra, thuộc viện Pasteur đã giải thích như vậy. Nhiều ngàn biến dị của virus A (H1N1) đã xuất hiện …và có lẽ đã biến mất cũng rất nhanh. Thật vậy, nhiều biến đổi của một virus tuân theo một quá trình Darwin : chỉ còn sống sót những virus thích ứng tốt nhất với môi trường của chúng và tăng sinh trong đó.
Phần lớn các biến dị không thể thấy được, bởi vì để nhận diện tất cả những biến dị này, phải làm séquençage toàn bộ các virus được lấy nơi các bệnh nhân, đây là điều không thể thực hiện được về phương diện vật chất. Một trong những ưu điểm của các chất bổ trợ của các vaccin là gây nên một đáp ứng mạnh hơn của hệ miễn dịch và do đó lớn hơn, có khả năng chống lại nhiều biến dị tiềm tàng.
4. Virus giết hại như thế nào ?
Vài chỉ dấu bắt đầu hiển lộ về những nguyên nhân tại sao những người dưới 50 tuổi, có sức khoẻ tốt, lại chết vì một nhiễm trùng bởi virus A (H1N1). Đối với giáo sư Brigitte Autran (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris), có lẽ phải thấy ở đó sự biểu hiện của “khía cạnh đen tối của miễn dịch học”. Mặc dầu hệ miễn dịch của chúng ta là một vũ khí tuyệt vời và mạnh mẽ để bảo vệ chúng ta chống lại các vi khuẩn gây bệnh, nhưng một đáp ứng miễn dịch quá lớn có thể trở nên tệ hại hơn là căn bệnh, nhất là khi điều đó được kèm theo bởi một quá trình viêm dữ dội. Thế mà, mặc đầu chúng ta không biết được cơ chế đưa đến những thể nặng của bệnh, nhưng điều mà chúng ta quan sát được là một nhiễm trùng ở rất sâu trong phổi và một sự hóa sợi tăng nhanh được kèm theo bởi rất nhiều viêm nhiễm. “Phản ứng viêm mạnh đến độ oxy không có thể đi từ mô phổi vào các phế nang. Đối với các bệnh nhân này, chúng ta không bao giờ biết được là phải gia tăng điều trị kháng virus hay trái lại ngăn chặn phản ứng viêm. ” “ Thể nặng phải chăng là do một virus biến dị (mutant) đặc biệt độc lực hay do một thể địa di truyền đặc biệt của người bệnh ? ” nhà nghiên cứu tiếp tục tự hỏi như vậy. Hiện nay chúng ta không biết gì hết về điều đó.
5. Đại dịch sẽ tiến triển như thế nào ?
Không thể tiên đoán được. Nhiều lắm ta có thể đưa ra nhiều giả thuyết. Nếu tất cả được diễn biến ở Châu Âu cũng như ở Hoa Kỳ (dịch bệnh xảy ra 1 tháng trước châu Âu), thì chúng ta sẽ đạt một cao điểm từ nay đến cuối tháng 12. Ở Hoa Kỳ, cao điểm này đã được vượt qua và dịch bệnh đang trên đường dốc đi xuống. Vào giai đoạn này, 3 kịch bản sẽ được dự kiến đối với Antoine Flahaut, giám đốc Trường cao cấp y tế công cộng ở Rennes. Hoặc là, và đó là giả thuyết lạc quan nhất, dịch bệnh sẽ thoái trào vĩnh viễn. Hoặc là sự thoái trào này thấp, số các trường hợp giảm ít và dịch bệnh sẽ hoạt động trở lại từ nay đến cuối mùa đông. Hoặc là, kịch bản thứ ba có thể xảy ra, làn sóng xuống dưới ngưỡng dịch bệnh và sau một thời hạn không biết được, sẽ bùng nổ trở lại. “Nhưng tình trạng động này là ít có khả năng nhất bởi vì nó đã không bao giờ được quan sát trong các dịch cúm mùa”, Antoine Flahaut đã xác nhận như vậy. (SCIENCES ET AVENIR 1/2010)
2/ CÚM A (H1N1) : 100 CÂU HỎI (tiếp theo TSYH số 154)
TRƯỜNG HỌC VÀ XÍ NGHIỆP (tiếp theo)
62/ Tôi có thể bị trưng dụng hay không ? Ông chủ tôi có thể buộc tôi trở lại trong lúc đang nghỉ phép hay không ?
Trong khu vực tư nhân, sự trưng dụng nhân viên không được dự kiến bởi luật lao động. Tuy nhiên, sự trưng dụng có thể được áp dụng nếu chính quyền đòi hỏi nhằm đảm bảo, thí dụ, một hoạt động sinh tử bị ảnh hưởng do sự vắng mặt của các người ăn lương, như việc hốt rác chẳng hạn, người ta đã giải thích như thế ở Bộ lao động.
Còn trường hợp nghỉ phép, ngày tháng được ấn định ít nhất hai tháng trước và có thể bị biến đổi một tháng trước kỳ nghỉ phép. Nhưng trong trường hợp “những hoàn cảnh đặc biệt”, kỳ hạn có thể ngắn hơn, Bộ lao động đã chỉ rõ như vậy. Việc buộc một người ăn lương, đang đi nghỉ phép phải trở lại, có thể nằm trong khung cảnh này, nhưng tất cả tùy thuộc vào cách lý giải thế nào là “những trường hợp đặc biệt” bởi ông chủ. Ông chủ, nếu cần, phải biện minh trước tòa án, nếu người ăn lương đòi đưa ông ta ra tòa, sau khi đã bị đuổi việc vì đã từ chối rút ngắn kỳ nghỉ phép.
63/ Ông chủ tôi có thể đổi nhiệm sở của tôi để thay thế một người ăn lương bị bệnh hay không ?
Vâng. Người ăn lương không thể từ chối sự huy động này nếu việc thay đổi này chỉ gây nên một sự thay đổi các điều kiện làm việc (gia tăng số giờ làm việc hay những công tác phải thực hiện, nhưng không đi lệch các quy định của hợp đồng. . ). Ngược lại, nếu sự thay đổi nhiệm sở có liên hệ đến một yếu tố thiết yếu của hợp đồng (chức vụ, thù lao. . ), sự thay đổi này thể hiện bởi một văn bản sửa đổi hợp đồng lao động. Trong trường hợp từ chối, người ăn lương có thể bị cho thôi việc.
64/ Các bổn phận của những ông chủ để bảo vệ những người ăn lương ?
Một cách tổng quát, người chủ có bổn phận áp dụng những biện pháp cần thiết để đảm bảo an toàn và bảo vệ sức khỏe vật lý và tâm thần của các người lao động. Pháp chế áp đặt lên người chủ một nghĩa vụ kết quả (obligation de résultat) cho sự an toàn của các người làm công. Nếu đó là một nguy cơ như cúm A, thì người chủ ít nhất phải có một nghĩa vụ phương tiện (obligation de moyens). Nếu người chủ đã không áp dụng các biện pháp phòng ngừa, hoặc đã thực hiện những biện pháp không đầy đủ, một người làm công sẽ có thể sử dụng quyền báo động (droit d’alerte) và nếu cần, quyền hủy bỏ (droit de retrait), có thể áp dụng trong trường hợp “ nguy hiểm nghiêm trọng và gần kề ” (danger grave et imminent). Nếu một người làm công ăn lương chết vì cúm A và nếu đúng là người này đã lây nhiễm virus ở nơi làm việc, thì người chủ có thể phải chịu trách nhiệm. Quan tòa sẽ công nhận sự hiện hữu của một lỗi không thể tha thứ được của người chủ nếu ông ta cho rằng người chủ đã hay biết, hay đáng lý phải hay biết về mốỉ nguy hiểm mà người làm công đã gánh chịu, và đã không áp dụng những biện pháp cần thiết để bảo vệ người này.
65/ Nếu những biện pháp phòng ngừa không được áp dụng tại trường tôi, phải làm gì ?
Một phụ huynh, nhận xét thấy một sự thiếu sót trong việc phòng ngừa, phải báo với một đại diện phụ huynh học sinh. Ở trường tiểu học, người đại diện chuyển thông tin lên hội đồng nhà trường (ở đây có một đại diện của toàn thị chính), hay hội đồng hành chánh trong các trường trung học. Một giáo viên đệ nhị cấp, nếu ghi nhận rằng những biện pháp phòng ngừa không được áp dụng, có thể đưa đơn lên ủy ban vệ sinh và an toàn tỉnh để báo cáo tình hình. Trong trường hợp không có phản ứng, người giáo viên này có thể buộc phải tổ chức một cuộc họp của ủy ban an ninh nhà trường.
66/Các bài giảng được đảm bảo như thế nào khi một trường học hay một đại học đóng cửa?
Trong trường trung học, mỗi giáo sư có trách nhiếm bảo đảm sự liên tục sư phạm về môn học của mình. Các bài tập có thể được đưa lên site internet của nhà trường, hay được trao cho gia đình đồng thời với thông báo đóng cửa trường. Trong các collège và lycée, các giáo viên tham chiếu đặt dưới quyền sử dụng của các học sinh qua điện thoại.
Mỗi trường đại học có một “kế hoạch liên tục sư phạm và hành chánh”. Trong trường hợp đóng cửa, mọi liên lạc phải được duy trì qua Web với các nhân viên và sinh viên.
67/ Những quy tắc nào để đóng hay mở cửa một nhà trẻ và một trường học ?
Sự đóng một phần hay hoàn toàn của một nhà trẻ (tối thiểu thời gian 7 ngày liên tiếp) có thể được quyết định khi có ít nhất 3 người (trẻ em và nhân viên) đã mắc phải cúm A. Đối với các trường học, việc đóng một lớp học (6 ngày liên tiếp, có thể lập lại nếu cần) có thể được quyết định từ 3 học sinh học cùng một lớp bị bệnh cúm. Việc đóng cửa toàn trường được thực hiện tùy trường hợp. Đối với các nhà trẻ cũng như các cơ sở học đường, chính các tỉnh trưởng, liên kết với giới hữu trách y tế quyết định việc đóng và mở cửa lại. (LE MONDE 5/11/2009)
3/ VITAMINE D : MỘT HORMONE ?
Trong những năm qua, chúng ta chứng kiến một mối quan tâm mới đối với vitamine D, đến độ nhiều tác giả quy cho sinh tố này vào hàng hormone. Chúng tôi đã hỏi ý kiến của BS Corine Bouuaert, thầy thuốc đa khoa và giảng nghiệm viên của Phân khoa Y Khoa tổng quát của ULG.
Hỏi : Làm sao giải thích sự tăng trở lại mối quan tâm đối với vitamine D ?
BS Corine Bouuaert : Người ta đã khám phá ra rằng, vitamine D có lẽ có những vai trò khác ngoài vai trò bảo vệ và củng cố xương không thôi. Và rằng, vitamine D không hẳn chỉ là một hormone có tác dụng lên xương, mà có lẽ là một hormone tác động rất nhiều hướng (hormone pléiotrope). Thí dụ người ta đã khám phá ra rằng, những thiếu hụt vitamine D cũng có thể có một vai trò lên sức mạnh của cơ, hay ít nhất góp phần vào sự vận hành của thực thể thần kinh-cơ, và những thiếu hụt vitamine D cũng được liên kết nhiều hơn với những biến cố về tim, với nhiều vấn đề miễn dịch hơn và với nhiều nguy cơ bị bệnh đái đường hơn. Người ta đã chứng thực rằng các thiếu hụt vitamine D thường xảy ra và quan trọng hơn nhiều điều mà người ta tưởng.
Hỏi : Bà có thể nói cho chúng tôi biết về các công trình của bà về vitamine D ?
BS Corine Bouuaert : Cùng với các đồng nghiệp của chúng tôi, tôi đã thực hiện một công trình nghiên cứu vào năm 2005-2006, ở Liège. Chúng tôi đã đo lường tỷ lệ các thiếu hụt vitamine D nơi các ông già. Chúng tôi tuyển mộ một cách không định trước những bệnh nhân nam giới. Tiêu chuẩn chọn lọc là 65 tuổi hoặc hơn. Chúng tôi đã định lượng vitamine D của họ và những người này phải trả lời một bảng câu hỏi, đặc biệt đề cập về mức độ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời của họ. Như vậy, chúng tôi đã thu nhận được một số các dữ kiện nơi tổng cộng 291 người trên 65 tuổi. Những kết quả đã cho thấy rằng, rất ít người đã được cho bổ sung vitamine D. Các thiếu hụt rất là nghiêm trọng, càng nghiêm trọng khi các bệnh nhân sống trong các nhà dưỡng lão, điều này là hợp lý, bởi vì bệnh nhân ít khi đi ra ngoài. Nhưng các bệnh nhân ngoại trú cũng rất thiếu vitamine D.
Hỏi : Những bệnh lý do thiếu hụt vitamine D là gì ?
BS Corine Bouuaert : Nhiều tài liệu đã cho thấy một mối tương quan giữa sự thiếu hụt vitamine D và cả một loạt các vấn đề về sức khoẻ, có liên hệ với sức mạnh của cơ, sự cân bằng, chức năng tim mạch, bệnh đái đường. Người ta cũng nghĩ rằng vitamine D là thiết yếu trong thời kỳ thai nghén, nhất là cho cái vốn xương tương lai của thai nhi. Ở đây cũng vậy, hiện giờ có cả một lãnh vực nghiên cứu, và những lời khuyến nghị đều đi theo chiều hướng cần cấp bổ sung vitamine D nơi phụ nữ có thai. Vitamine D dường như là một hormone, tác động rất nhiều hướng (pléiotrope), can thiệp vào trong một loạt hệ và cơ quan mà người ta chưa biết được cơ chế chính xác
Hỏi : Trong thực hiển, thái độ xử trí cần phải theo là gì ?
BS Corine Bouuaert : Đó là điều đang được tranh luận hiện nay. Vài người đề nghị đừng định nồng độ vitamine D, cho ngay các bổ sung vitamine D, ít nhất 800 đơn vị mỗi ngày, nghĩa là 25.000 đơn vị, hay một ampoule D-Cure mỗi tháng. Nhưng các dữ kiện mới đây gợi ý rằng, các thiếu hụt là quan trọng hơn nhiều, và rằng có lẽ liều lượng này vẫn chưa đủ. Do đó, câu hỏi được đặt ra là phải biết có nên thực hiện sự định nồng độ vitamine D, và ở nơi những ai. Có lẽ phải định nồng độ nơi các người già, để xác định ổ nồng độ nào thì phải cho bổ sung. Có lẽ phải đo nồng độ nơi những người kêu đau cơ cũng như trong sự hiệu chính bệnh fibromyalgie. Một số bệnh nhân bị chứng bệnh fibromyalgie có lẽ chỉ là do thiếu vitamine D. Câu hỏi không được trả lời dứt điểm, nhưng dường như trong vài trường hợp, đo nồng độ để có thể điều biến sự cho bổ sung là hữu ích. Đối với Michael Holick, một tay cự phách về vấn xề này, liều lượng tấn công tùy thuộc vào mức độ của sự thiếu hụt. Ta có thể đề nghị một liều lượng duy trì từ 800 đến 1.200 đơn vị mỗi ngày, có thể được sử dụng hàng tháng, thậm chí hàng quý.
Trị số bình thường được chấp nhận hiện nay là 30 đến 32 ng/mL. Nếu vào lúc đầu, sự thiếu hụt là rất quan trọng, với những nồng độ dưới 10 hay 12 ng/mL, ta khuyến nghị một liều lượng tấn công 50. 000 đơn vị mỗi tuần, trong 6 tuần, rồi chuyển qua liều lượng duy trì.
Phải biết rằng những phối hợp cố định nhiều vitamine, có hoặc không có calcium, thường không đủ liều lượng. Mặt khác, ngưỡng độc tính (seuil de toxicité) rất trên các liều lượng điều trị. Theo Vieth, một chuyên gia thế giới khác về vitamine D, ngưỡng độc tính nằm trên mức 200 ng/mL, điều này tương ứng với sự sử dụng 40.000 đơn vị mói ngày. Những tình huống lâm sàng tăng canxi-huyết và soi niệu quản hiếm xảy ra, dẫu sao đứng hàng đầu là : hyperparathyroidie primaire, BK, lymphome, sarcoidose… (LE JOURNAL DU MEDECIN 10/11/2009)
4/ MỘT HƯỚNG ĐỂ LÀM CHẬM LẠI BỆNH ALZHEIMER.
NEUROLOGIE. Lại bắt đầu một cuộc phiêu lưu mới của con người. Để kéo dài tuổi trẻ. Chống lại sự lão hóa. Và một cách gián tiếp để chống lại bệnh Alzheimer. Đến nay, phải thành thực mà nói, câu chuyện này đã trải qua những diễn biến mới và bất ngờ trên các con chuột phòng thí nghiệm. Với, mục tiêu lâu dài, không phải để làm cho các động vật gậm nhấm trở thành bất tử, mà là để làm tăng tuổi thọ của con người, không bệnh tật và với sức khoẻ tốt. Hôm qua, trong tạp chí có uy tín của Hoa Kỳ Cell, một nhóm nghiên cứu bao gồm những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ, Pháp và Israel, đã loan báo đã tạo các con chuột có khả năng không những vẫn trẻ dài lâu hơn, mà còn những dấu hiệu của bệnh Alzheimer phát triển rất chậm. Chính bằng cách ức chế một phần một loại gène, gène của các thụ thể đối với IGF1 (Insuline like growth factor), mà các nhà khoa học đã đạt được kết quả này. Các hãng dược phẩm đã đang hiệu chính các thuốc có khả năng phong bế tác dụng của gène này và có thể cho phép con người sống lâu hơn mà không bị thoái hóa thần kinh.
Việc khám phá ra gène của các thụ thể đối với IGF1 vào giữa những năm 1990, đã mở ra một lãnh vực nghiên cứu rộng lớn trong cuộc chiến chống lại sự lão hóa. Thí dụ người ta đã cho thấy rằng yếu tố tăng trưởng IGF1 này đóng một vai trò trong sự đề kháng đối với stress, đối với sự lão hóa và tuổi thọ nơi các con sâu, các côn trùng, các con chuột. Với những khả năng áp dụng đối với con người. Nhóm nghiên cứu của Martin Holzenberger, nhà nghiên cứu của Viện Quốc Gia sức khỏe và nghiên cứu y học (Inserm U 948), cách đây vài năm đã thành công tạo nên những con chuột mà tuổi thọ được gia tăng 1/3, chỉ bằng cách ức chế một phần gène của thụ thể đối với IGf1.
Trong bài báo được công bố hôm qua, Martin Holzenberger và các đồng nghiệp Hoa Kỳ và Israel đã quan tâm đến các chú chuột được chương trình hóa để phát triển bệnh Alzheimer và nơi các chú chuột này các gène của các thụ thể của IGF1 một phần đã bị phong bế. Kết quả : không những các động vật gậm nhấm này sống lâu hơn, như người ta đã dự kiến, mà nhất là những dấu hiệu thần kinh của chúng xuất hiện chậm hơn nhiều. “Các chú chuột này lão hóa ít nhanh hơn, sống lâu hơn, và thể hiện bệnh Alzheimer chậm hơn”, Martin Holzenberger đã tóm tắt như vậy. “Mục tiêu của một công trình như thế là để biết người ta có thể làm chậm lại sự xuất hiện của bệnh Alzheimer, bằng cách tác động lên quá trình lão hóa hay không ”, GS Ehud Cohen, thuộc bệnh viện Hadassah, Jérusalem, đã giải thích như vậy. Với một lợi ích rõ rệt. “Nếu người ta làm chậm được 5 năm khởi đầu của bệnh Alzheimer, ngườita sẽ chia 2 số bệnh nhân bị bệnh này”, GS Françoise Forette của bệnh viện Broca, Paris đã xác nhận như vậy. “Ngày nay, có đủ bằng cớ để nói rằng các yếu tố tăng trưởng IGF1 (Insuline like growth factor), là một hướng rất nghiêm chỉnh trong nghiên cứu về bệnh Alzheimer”, Martin Holzenberger đã nói thêm như vậy.
SỰ PHÁT TRIỂN NHỮNG TẾ BÀO VIÊM.
Nhiều hãng dược phẩm đang nghiên cứu về các các chất ức chế IGF1, để chống lại ung thư và cả bệnh Alzheimer. Người ta cũng đã chứng minh rằng chỉ cần hạn chế calorie cũng đủ làm giảm sự kích thích của IGH1 (nơi người) và làm gia tăng tuổi thọ nơi động vật gặm nhấm. Mặt khác, IGF1 cũng có liên hệ trong những hiện tượng viêm và qua đó, có thể tác động lên sự thoái hóa thần kinh này. Bệnh Alzheimer cũng được đặc trưng bởi sự phát triển của những tế bào viêm trong não bộ, GS Forette đã nói thêm như vậy. Mặc dầu những cuộc điều tra đã cho thấy rằng, những người bị bệnh khớp mãn tính và được điều trị dài lâu bởi các thuốc kháng viêm, có ít nguy cơ bị bệnh Alzheimer hơn những người khác, nhưng những thử nghiệm phòng ngừa hiện nay đã không cho những kết quả dương tính.” Nếu một ngày nào đó có một loại thuốc thật sự cho phép kéo dài tuổi thọ và làm chậm lại sự xuất hiện của bệnh Alzheimer, thì việc thiết đặt những người già trong xã hội của chúng ta, cũng là cả một vấn đề, sẽ được đặt ra một cách gay gắt còn hơn cả ngày nay. (LE FIGARO 1/12/2009) Đọc thêm :
Thời Sự Y Học Bài số 144, Đề Mục: 5/ ALZHEIMER : NHỮNG GENES MỚI GÂY BỆNH.
5/ MỐI LIÊN HỆ GIỮA CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG VÀ UNG THƯ ĐƯỢC SIẾT CHẶT LẠI.
Hơn 30% các ung thư có thể tránh được bởi những thói quen ăn uống tốt hơn.
NUTRITION. Nhiều ung thư phát sinh từ các đĩa thức ăn của chúng ta. Trong số 320.000 trường hợp ung thư mới được thống kê mỗi năm ở Pháp, khoảng 30% có thể tránh được bằng những thói quen dinh dưỡng tốt hơn và một lối sống cân bằng. Vào năm 2009, một số càng ngày càng nhiều các ấn bản khoa học đã hiệu chính mối liên hệ giữa cách ăn uống và ung thư. Cách đây vài tháng, Viện ung thư quốc gia (Inca) đã công bố những lời khuyến nghị mới về vấn đề này, đặc biệt căn cứ trên những kết luận của World Cancer Research Fund. Quỹ nghiên cứu ung thư thế giới này đã phân tích hơn 7000 công trình nghiên cứu. Trên ghế của các bị cáo là tình trạng tăng thể trọng (surpoids) và bệnh béo phì (obésité), rượu, muối, các thịt đỏ và đồ thịt lợn và các chất bổ sung thực phẩm có chất căn bản là bêtacarotène.
Hoạt động vật lý, sự cho bú sữa và sự tiêu thụ trái cây và rau xanh được xếp loại như là những yếu tố làm giảm nguy cơ bị ung thư. Nếu được tiêu thụ hàng ngày (ít nhất 5 lần mỗi ngày), các trái cây và rau xanh ngăn ngừa nhiều ung thư tiêu hóa và, chỉ riêng đối với trái cây, ngăn ngừa các ung thư phổi. Phải chăng vài loại trái cây hay rau xanh tốt cho sức khỏe hơn những loại khác ? Các nhà nghiên cứu khảo sát đều đặn các tác dụng chống ung thư của một số thức ăn nhất định. Công trình nghiên cứu mới nhất : sự tiêu thụ hàng ngày quả đào lạc (pistache) bảo vệ chống ung thư phổi.
NHỮNG TÁC DỤNG CHỐNG OXY HÓA.
Theo các chuyên gia, các công trình này hữu ích trong khung cảnh nghiên cứu, nhưng trong thực tiễn, những nhấn mạnh những tính chất đặc biệt của sản phẩm này hay sản phẩm kia thì không có ý nghĩa. “Không có một trái cây hay một rau xanh nhiệm màu, mỗi thứ có thể chứa nhiều chất đáng quan tâm : vitamine, polyphénol, caroténoides... , GS Serge Hercberg nhấn mạnh như vậy. Chính sự phối hợp của các thức ăn mới cho phép có một sự hiệp đồng và một sự bổ sung để ngăn ngừa các ung thư nhưng cũng để ngăn ngừa những bệnh tim mạch..” Các tính chất của các trái cây và rau xanh được giải thích một phần bởi những tác dụng chống oxy hóa (effets antioxydants) của chúng. Suốt trong cuộc sống, sự tích tụ của các gốc tự do (radicaux libres) trong các tế bào dẫn đến những hiện tượng oxy hóa, làm cho chúng bị gỉ và do đó hóa già. “Các chất chống oxy hóa (antioxydants) chống lại cơ chế này, GS Hercberg giải thích như vậy. Lấy hình ảnh của quả lê tàu (avocat) bị nhuộm màu khi ta mở ra làm hai. Ta có thể tránh sự “gỉ” này bằng cách phủ lên nó quả chanh, giàu vitamine C. (LE FIGARO 27/12/2009)
6/ UNG THƯ : NHỮNG LIỆU PHÁP NHẮM ĐÍCH (THERAPIE CIBLEE)
Vào năm 2010, theo OMS, ung thư sẽ trở thành nguyên nhân đầu tiên gây tử vong trên thế giới, phế truất các bệnh tim mạch. Nhưng năm 2010 cũng sẽ là năm đánh trả, bước vào trong kỷ nguyên của các điều trị “cá thể hóa”(“sur mesure”), có hiệu quả hơn bởi vì được thích ứng với mỗi loại ung thư, thậm chí đối với mỗi loại khối u. Và nếu xét theo số các thuốc mới thuộc loại này, đang chờ đợi để được thương mại hóa, thì một điều chắc chắn là : cuộc cách mạng của ung thư học (“khoa học của các khối u ung thư”) này đang tiến bước. Giữa tháng ba năm 2008 và cuối năm 2010, Cơ quan các dược phẩm châu Âu (EMEA) đã tiên đoán sự xuất hiện 50 loại thuốc chống ung thư mới trên thị trường. Một con số khổng lồ, sẽ tiếp tục tăng lên trong những năm đến. Ở Pháp, trong năm 2010, ít nhất 8 loại thuốc chống ung thư chưa từng có trước đây, được chấp thuận năm 2009, sẽ đến làm phong phú kho vũ khí của các thầy thuốc.
860 LOẠI THUỐC ĐANG ĐƯỢC TRẮC NGHIỆM.
Trong số các loại thuốc này, évérolimus, được chỉ định trong ung thư thận giai đoạn tiến triển, catumaxomab, được chỉ định đối với vài ung thư tiêu hóa, hay gefitinib, đối với vài ung phổi. Đây là những điều trị tấn công vào các cơ chế riêng của các tế bào ung thư, trái với hóa học liệu pháp cổ điển, “ dội bom ” không phân biệt các tế bào ung thư và các tế bào lành mạnh. Nói một cách chính xác hơn, các thuốc này phong bế các phân tử hay các gène bất thường chịu trách nhiệm tính hung dữ hay là nguyên nhân của sự tăng sinh vô tổ chức của một khối u. Thế mà những bất thường này có nhiều và đa dạng. Công cuộc nghiên cứu càng tiến triển thì điều chứng thực sau đây là điều không thể tranh cãi : có bao nhiêu các khối u ung thư khác nhau thì có bấy nhiêu bệnh nhân, vì mỗi khối u bao hàm sự phối hợp độc nhất của các bất thường của nó. Do đó có nhiều điều trị, mục đích là vô hiệu hóa càng nhiều các bất thường càng tốt để điều trị một tối đa các ung thư.
Tuy nhiên, ý tưởng về các liệu pháp nhắm đích không phải là mới. “Thủ lĩnh” của chúng là một loại thuốc được sử dụng từ hơn 30 năm nay, tamoxifène (Nolvadex), tác dụng lên các khối u ung thư của vú, mà sự tăng trưởng được kích thích bởi các hormone (oestrogène). Liệu pháp nhắm đích nổi tiếng khác : herceptine (trastuzumab), năm 2001 đã cách mạng hóa sự điều trị của ung thư vú. Herceptine phong bế phân tử HER2, hiện diện trên bề mặt của 1/3 các ung thư vú và đóng một vai trò trong sự tăng sinh của ung thư. Từ đó, hiệu năng của các dụng cụ di truyền (outil génétique) đã cho phép đẩy nhanh sự nghiên cứu. Ngày nay người ta biết rằng gần 400 gène, nếu chúng bị biến dị, có thể gây nên sự ung thư hóa của một tế bào. Bấy nhiêu mục tiêu đối với các điều trị mới. Tổng cộng, hơn 860 thuốc chống ung thư đang là đối tượng của những thử nghiệm lâm sàng. Hoặc hơn gấp đôi các thuốc đã được phát triển để chống lại các bệnh tim hay thần kinh. Hiệu quả hơn và ít độc tính hơn hóa học liệu pháp cổ điển, chúng tấn công vào gót chân Achille của các khối u ung thư. Một loại thuốc mới, các “ chất ức chế PARP ”, vừa chứng tỏ tính hiệu quả lên các ung thư vú “ba âm tính ” (triples négatifs) (không có thụ thể nào trong số 3 thụ thể được nhắm đích bởi các điều trị hiện nay). Chiến thuật của chúng ? Ngăn cản các tế bào ung thư sửa chữa các thương tổn của ADN, gây nên bởi hóa học liệu pháp và do đó sống sót sau liệu pháp này. Các thuốc “ inhibiteurs de PARP ” đầy hứa hẹn, đến độ các cuộc thương thuyết với EMEA để thương mãi hóa chúng đã bắt đầu, mặc dầu các thử nghiệm lâm sàng còn đang được tiến hành.
PHÂN TÍCH CHI TIẾT KHỐI U.
Nhưng do tính đặc hiệu của chúng, những liệu pháp này có một khuyết điểm quan trọng. Mỗi liệu pháp chỉ có hiệu quả đối với vài bệnh nhân. “Công cuộc nghiên cứu càng tiến triển, người ta càng chia các ung thư thường xảy ra thành những nhóm ung thư hiếm”, Gilles Vassal, chuyên gia ung thư của Viện Gustave-Roussy, Villejuif, đã giải thích như vậy. “Thí dụ, chỉ có 30% các ung thư vú biểu hiện HER2 và có thể hưởng điều trị với herceptine. Thế mà, trong số 30% này, chỉ một nửa có thể đáp ứng với điều trị, bởi vì vài gène mang lại một sự đề kháng.” Do đó phải phân tích khối u một cách chi tiết. Bệnh viện toàn khoa Massachusetts là bệnh viện đầu tiên thực hiện công tác này một cách hệ thống. Từ nay đến giữa năm 2010, các thầy thuốc sẽ thiết lập “thẻ căn cước” di truyền của các khối u của tất cả các bệnh nhân, trước khi đề nghị với họ một điều trị. Nhưng sự xuất hiện ồ ạt của các loại thuốc này không ngăn cản các chuyên gia ung thư giữ đầu óc thực tế, nhất là những điều trị nhắm đích này có thể 100 lần đắt hơn một hóa học liệu pháp cổ điển. (SCIENCE ET VIE 1/2010) Đọc thêm :
Thời Sự Y Học Bài số 148, Đề Mục: 7/ UNG THƯ VÚ : TIÊN LƯỢNG TỐT HƠN VỚI ĐIỀU TRỊ NHẮM ĐÍCH.
7/ BỆNH ĐA KHỚP DẠNG THẤP LAN TRÀN NHƯ THỂ NÀO ?
RHUMATOLOGIE. Một nhóm nghiên cứu người Đức đã khám phá bằng cách nào quá trình viêm của bệnh viêm đa khớp dạng thấp lần lượt tấn công các khớp. Các loại thuốc nhằm vào các tế bào chịu trách nhiệm gây nên phản ứng viêm này có thể làm ngừng tiến triển của bệnh.
Viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide) là một bệnh của các khớp, gây bệnh cho 0,5% dân chúng phương tây, đại đa số là các phụ nữ. Nói chung, bệnh khởi đầu vào năm 40 tuổi, với một sự thương tổn của các bàn tay, cổ tay và những khớp nhỏ của các bàn chân. Với thời gian, phản ứng viêm ảnh hưởng lên phần lớn các khớp. Các bệnh nhân bị bệnh mất đi sự khéo léo, một vài trở nên tật nguyền.
Cũng như mọi bệnh tự miễn dịch, viêm đa khớp là do một phản ứng bất thường của hệ miễn dịch quay ngược trở lại chống cơ thể. Nhiều loại tế bào tấn công các mô khớp : các bạch cầu (đại thực bào và các tế bào lympho) nhưng cũng vài tế bào cấu tạo sụn, được gọi là những nguyên bào sợi hoạt dịch (fibroblastes synoviaux), mà tác dụng của chúng đặc biệt gây tàn phá. Một nhóm nghiên cứu người Đức vừa chứng tỏ rằng các tế bào này cũng chịu trách nhiệm sự khuếch tán của căn bệnh : chúng di chuyển từ khớp này qua khớp khác.
SỰ DI CHUYỂN.
Để chứng minh điều đó, Elena Neuman, thuộc đại học Justus-Liebig, ở Bad Nauheim, và các đồng nghiệp, đã nghiên cứu hành vi của các nguyên bào sợi người (fibroblastes humains) nơi các con chuột da bị lấy mất đi khả năng phòng vệ miễn dịch, nhằm làm chúng không thải bỏ ghép. Các nhà nghiên cứu đã cấy, trên một cạnh sườn của các động vật gặm nhấm, sụn người lành mạnh với các nguyên bào sợi hoạt dịch (fibroblaste synovial) phát xuất từ những bệnh nhân bị bệnh viêm đa khớp. Trên cạnh sườn bên phía đối diện, họ đã ghép sụn lành mạnh không có nguyên bào sợi. Sau 60 ngày, họ trích ra hai loại sụn và đã phân tích chúng. Kết quả : sụn thứ nhất (sụn với các nguyên bào sợi hoạt dịch) bị tấn công bởi các nguyên bào sợi nằm ở cạnh bên. Ngạc nhiên hơn, sụn thứ hai (sụn nằm ở cạnh sườn đối diện) cũng chứa các nguyên bào sợi người, và đã bắt đầu phá hủy nó.
Vậy những tế bào này chuyển dịch từ phía này qua phía kia của cơ thể. Bằng cách nào ? Có lẽ qua tuần hoàn máu. Thật vậy, các nhà sinh học đã phẫu tích các cơ quan của 20 con chuột được ghép : chỉ một cơ quan, lá lách, là chứa các vết của cac nguyên bào sợi. Mà một trong những chức năng của lá lách là lọc các tế bào máu. Hơn nữa, trên 40 con chuột được ghép, một nửa có những nguyên bào sợi hoạt dịch trong máu.
“ Công trình nghiên cứu này phát hiện ra rằng bệnh viêm đa khớp dạng thấp lan tràn hơi giống với ung thư, từ một khối u đôi khi phát tán thành các di căn ”, Marie-Christophe Boissier, thuộc đại học Paris XIII, đã giải thích như vậy. Những công trình nghiên cứu này mở ra một hướng điều trị mới : các thuốc nhằm ngăn cản nguyên bào sợi (fibroblastes) di chuyển. “ Để tìm ra những loại thuốc này, còn cần phải nghiên cứu chi tiết những cơ chế, nhờ đó các nguyên bào sợi này di chuyển trong các huyết quản và gắn vào các khớp ”, Jean Roudier, thuộc Inserm, Marseille, đã đánh giá như vậy. (LA RECHERCHE 1/2010)
8/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : GIÁO DỤC ĐỂ PHÒNG NGỪA.
Giáo sư Maxime Dougados, trưởng khoa thấp khớp của bệnh viện Cochin, giải thích phương pháp mới này trong thấp khớp học tại diễn đàn khoa học của Unesco “ Arthrites, arthrose, ostéoporose : dernières avancées ”.
Hỏi : Vì những lý do nào một giáo dục phòng ngừa là đặc biệt được chỉ định trong các trường hợp viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide) ?
G. S Maxime Dougados : Đó là một bệnh viêm mãn tính tự miễn dịch, nói chung, bắt đầu được biểu hiện ở các bàn tay, bởi một sự cứng khớp vào buổi sáng và một sự sưng phồng các khớp. Không được điều trị, bệnh lý này sẽ tiến triển dần dần, từng đợt và gây nên những biến dạng khớp, có thể tạo nên một tật nguyền quan trọng. Một bệnh nhân, nếu có thể nhận biết một tình trạng viêm, sẽ có thể đánh giá nó và hiểu được sự cần thiết phải theo sát điều trị duy trì của mình để ngăn cản những biến dạng này. Một bệnh nhân thông hiểu quản lý tốt hơn cuộc sống hàng ngày của mình. Nếu y thức được về các nguy cơ của các bệnh liên kết, bệnh nhân cũng sẽ biết tự bảo vệ tốt hơn.
Hỏi : Làm sao một bệnh nhân có thể tự đánh giá tình trạng viêm của mình ?
G. S Maxime Dougados : Trước hết có một máy tính nhỏ, trong đó bệnh nhân có thể đưa vào các thông tin, như số khớp bị đau hay bị sưng tấy. Toàn bộ các dữ kiện được đo bởi một con số duy nhất, chỉ số DAS : nếu trên 3,2, căn bệnh vẫn còn luôn luôn đang hoạt động. Nhờ những điều chỉ dẫn thu được như thế, thầy thuốc, vào mỗi lúc chẩn bệnh (khởi đầu hàng tháng, rồi mỗi quý hay mỗi 6 tháng một lần sau đó), có thể thích ứng điều trị tốt hơn nhiều.
Hỏi : Ngoài phương tiện thực tiễn này, chương trình giáo dục nhằm vào những gì ?
G. S Maxime Dougados : Các trung tâm giáo dục đã được thành lập vì mục đích này trong các khoa thấp khớp của bệnh viện và trong vài cơ sở chữa bệnh bằng nước nóng (cures thermales). Ở đó các bệnh nhân có thể theo các lớp tiết kiệm khớp (cours d’économie articulaire), qua đó họ học những động tác cần phải tránh trong trường hợp đợt viêm cấp tính, để bảo vệ các khớp và để hạn chế những thương tổn lên sụn, các dây gân và xương. Các liệu pháp nhóm (thérapies de groupe), được hướng dẫn bởi một chuyên gia tâm lý học (psychologue), cho phép những bệnh nhân bị viêm đa khớp dạng thấp rất nặng, mà ở nhà họ phải âm thầm chịu đựng, phát biểu một cách tự do. Đối với mọi loại thương tổn khớp (đầu gối, vai, háng... ), những bài tập thể dục đặc hiệu đã được hiệu chính, thích ứng với mức độ tàn phế.
Hỏi : Sự hữu ích của những chương trình này về nguy cơ bị các bệnh liên kết là gì ?
G. S Maxime Dougados : Hãy nhắc lại rằng những bệnh nhân bị viêm đa khớp này không chỉ có nguy cơ bị các biến chứng có liên quan đến các bệnh thấp khớp, mà cũng bị những bệnh khác, vì lẽ tình trạng miễn dịch của họ bị rối loạn hay do sự điều trị thấp khớp của họ. Chúng ta biết rằng nơi những bệnh nhân bị bệnh đa khớp này, các bệnh tim mạch và nhiễm khuẩn thường xảy ra hơn. Những chương trình giáo dục này sẽ báo động, nhắc nhở các bệnh nhân những điều khuyến nghị cần thiết, bởi vì không nên quên rằng họ phải được theo dõi rất sát ! Họ đặc biệt dễ bị những vấn đề tim mạch, do đó điều quan trọng là phải đánh giá đều đặn huyết áp, nồng độ cholestérol, đường huyết và trong lượng của họ. Những bệnh nhân này cũng có một nguy cơ lớn hơn bị nhiễm trùng, do đó cần phải canh chừng để họ được tiêm chủng, nhất là hàng năm chống lại bệnh cúm và mỗi 5 năm, chống lại phế cầu khuẩn (pneumocoque).
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng minh những lợi ích thật sự của các chương trình này ?
G. S Maxime Dougados : Công trình nghiên cứu sau cùng hết, được thực hiện vào tháng 9 /2009 bởi nhóm nghiên cứu của trung tâm Rennes, đã chứng minh rằng , ba năm sau một chương trình giáo dục, hoạt tính của bệnh viêm này chậm đi rất rõ rệt nơi những người được giáo dục. Ở đây, trong trung tâm của chúng tôi ở bệnh viện Cochin trước đây chúng tôi đã thực hiện một nghiền cứu đã cho phép chúng tôi quan sát thấy các bệnh nhân rất thỏa mãn và có một khả năng đương đầu tốt hơn. (PARIS MATCH 12/11-18/11/2009)[/color]
9/ MỘT LOẠI THUỐC CHỐNG LẠI VIÊM ĐA KHỚP.
RHUMATOLOGIE. Đây là một vũ khí mới chống lại viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide), căn bệnh tự miễn dịch còn chưa được biết rõ, gây bệnh cho 21 triệu người trên thế giới và 300.000 người ở Pháp. Thuốc mới, tocilizumab, mở đầu một lớp điều trị mới. Thuốc này tấn công vào interleukine 6 (IL-6), một cytokine đóng một vai trò chủ chốt trong sự điều hoàn phản ứng viêm. Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal), được hướng chống lại các thụ thể của IL6, như thế phong bế sự gắn của cytokine vào các thụ thể và ngăn cản nó tác động. Thuốc vừa được phép thương mãi hóa trên thị trường Pháp. Thuốc này được dành cho những bệnh nhân bị bệnh viêm đa khớp dạng thấp đang tiến triển thể trung bình và nặng, mà điều trị với các phương pháp cổ điển (méthotrexate, anti-TnF-alpha) thất bại, nghĩa là khoảng 35.000 bệnh nhân. Một sự bố trí cảnh giác dược (un dispositif de pharmacovigilance) sẽ được thiết đặt, vì lẽ những trường hợp tử vong đã xảy ra ở Nhật Bản vào tháng ba nơi những bệnh nhân có sức khỏe rất kém. Đứng trước căn bệnh nghiêm trọng và gây tàn phế này, được đặc trưng bởi những đợt viêm nơi các khớp, gây nên đau và sưng phù, nhưng cũng gây thương tổn lên tim, hiện nay không có một điều trị nào chữa lành bệnh cả. (SCIENCES ET AVENIR 1/2010)
10/ VI KHUẨN CHÍ RUỘT (MICROFLORE INTESTINALE) ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG CHỨNG BÉO PHÌ.
Đây là điều mới để chống lại chứng béo phì : sự điều biến vi khuẩn chí ruột (microflore intestinale) của chúng ta là làm dễ sự mất cân. Nhóm nghiên cứu Tây Ban Nha đã áp đặt 36 thiếu niên bị tăng thể trọng theo một chế độ ăn uống và những hoạt động vật lý. Mặc dầu tất cả đều nhận một cung cấp năng lượng tương tự, nhưng 23 trong số các thiếu niên này đã mất nhiều trọng lượng hơn những trẻ khác. Điều gì phân biệt chúng với nhau ? Một tỷ lệ cao hơn 2 loại vi khuẩn ruột (clostridium và bacteroides). Thành phần của vi khuẩn chí ruột do đó ảnh hưởng lên sự phát triển của bệnh béo phì. (SCIENCE ET VIE 10/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (4/1/2010)

>>>back>>>