Thời Sự Y Học số 150
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ CÚM A : NHỮNG TRƯỜNG HỢP NẶNG GIA TĂNG TRONG KHOA HỒI SỨC.
Các thầy thuốc hồi sức (réanimateur) kêu gọi tiêm chủng, sau khi đã quan sát những thể nghiêm trọng nơi những người trẻ tuổi.
GRIPPE. Những trường hợp nặng gia tăng ở Pháp, và các thầy thuốc khoa hồi sức nói càng ngày càng lo ngại khi những trường hợp này liên hệ đến những người trẻ, trung bình từ 35 đến 40 tuổi. “Người ta thường nói phần lớn những bệnh nhân bị thể nặng vốn đều có bệnh kèm theo (comorbidité). Quả đúng là như vậy. Nhưng cần nhấn mạnh rằng thường đó là những bệnh nhân có bệnh lý mãn tính mức độ trung bình với thời gian sống lâu dài, và rằng có những bệnh nhân trẻ không có tiền sử bệnh lý và tỷ lệ cao mắc thể nặng nơi những phụ nữ có thai”, Hiệp hội hồi sức nói tiếng Pháp (SRLF) đã nhấn mạnh như vậy. Tổng cộng, ở Pháp, 145 trường hợp nặng đã được liệt kê từ đầu dịch bệnh, trong đó 1/3 còn được nhập viện ở khoa hồi sức hay đang còn được hồi sức, theo báo cáo tổng kết cuối cùng của Viện quốc gia theo dõi y tế (INVS), được công bố hôm qua trên site internet. Từ 15 ngày nay, trên toàn bộ lãnh thổ Pháp, hơn 60 người được nhập viện mỗi tuần vì một bệnh cúm thể nặng, hoặc 10 lần nhiều hơn so với đầu tháng 10. Trong các bệnh viện của Assistance publique, “mỗi ngày có từ 25 đến 30 bệnh nhân chịu hô hấp nhân tạo (ventilation mécanique) trong đó 5 đến 10 thể rất nặng cần phải nhờ đến một sự cấp oxy ngoài cơ thể (oxygénation extracorporelle), mà một nửa nơi các trẻ em”, SRLF lại còn nhấn mạnh thêm như thế. Thật vậy, những người trẻ tuổi nhất dường như đặc biệt dễ bị thương tổn đối với virus A (H1N1). Những người dưới 15 tuổi chiếm 20% những trường hợp nghiêm trọng được nhập viện, INVS đã xác nhận như vậy, những người trên 65 tuổi chiếm 7%.
VẤN ĐỀ HÔ HẤP MÃN TÍNH
“Đó chẳng phải là những trường hợp cúm mà ta thường thấy ở bệnh viện, GS Charles Mayaud, trưởng khoa bệnh phổi và hồi sức của bệnh viện Tenon (Paris) đã xác nhận như thế. Trong cúm mùa, những thể nặng thường xảy ra nơi những người già. Virus làm thương tổn các phế quản ở bề mặt, điều này có thể làm mất bù một bệnh vốn đã có trước, ví dụ suy tim hay suy hô hấp. Ở đây, nơi những người trẻ, virus đại dịch gây nên những thương tổn ở phần sâu của phổi và các phế nang, dẫn đến ngạt thở rất khó điều trị.”
Theo INVS, các bệnh lý liên kết thông thường nhất là (trong gần 1/3 trường hợp) một vấn đề hô hấp mãn tính và đặc biệt là một hen phế quản.
Một bệnh đái đường được tìm thấy trong khoảng 1% các trường hợp, một chứng béo phì “bệnh lý” hay một thiếu hụt miễn dịch trong cùng những tỷ lệ. 18 phụ nữ có thai đã bị những thể nặng, hoặc 7%. Tổng cộng, chỉ 1% các bệnh nhân này đã không có một thể trạng đặc biệt nào. 76 bệnh nhân đã chết. (LE FIGARO 20/11/2009)
2/ CÚM A (H1N1) : TẠI SAO PHẢI TIÊM CHỦNG CÁC TRẺ EM.
Đối với các thầy thuốc Nhi Khoa, sự tiêm chủng được biện minh trước hết để tránh các thể nặng và tử vong.
SANTE. Trong khi chiến dịch chủng ngừa sẽ bắt đầu một cách chính thức trong các trường học vào tuần này, nhiều bậc cha mẹ vẫn tiếp tục bị tấn công bởi những mối nghi ngờ. Đứng trước các dữ kiện mâu thuẫn về virus và các vaccin, liệu họ có phải gánh lấy trách nhiệm buộc gia đình mình đi tiêm chủng hay không ?
Hỏi : Tại sao phải bắt các con em mình đi tiêm chủng ?
Cũng như đối với các virus của cúm mùa, các trẻ em là một mục tiêu ưu tiên của virus H1N1. “Bệnh cúm này theo dự kiến gây nhiễm cho 10 đến 25 % dân chúng. Nhưng phải biết rằng những người trẻ tuổi bị tiếp xúc nhiều nhất với virus. Các trẻ em cùng nhau hàng giờ ngồi trong các lớp học, điều này tạo nên một cách lây nhiễm rất có hiệu quả, GS Patrick Berche, chuyên gia vi trùng học của bệnh viện Necker (Paris) đã giải thích như vậy. Theo ông, hiện nay không rõ là bệnh cúm này có nghiêm trọng hơn những bệnh cúm mùa trước đây hay không. Nhưng bởi vì dân chúng còn “trinh nguyên” hay gần như không có một bảo vệ miễn dịch nào, nên số các trường hợp nhập viện, kể cả nơi những người trẻ, sẽ là tăng cao hơn. “Các trẻ em rất dễ bị nhiễm bởi virus H1N1, GS Catherine Weil-Olivier, thầy thuốc nhi khoa và chuyên gia về cúm đã xác nhận như vậy. Phần lớn các trẻ em đều mắc phải một bệnh cúm hiền tính, nhưng có những thể nặng, với suy hô hấp cấp tính, trong đó 30% xảy ra mặc dầu không có yếu tố nguy cơ nào.” Hiện nay, GS Catherine Weil-Olivier đã xác nhận như thế, các nhập viện vì cúm A (H1N1) thường xảy ra nơi các trẻ dưới 4 tuổi hơn là trong những lớp tuổi khác. Và tỷ lệ cần phải đưa các nhũ nhi dưới 1 tuổi vào hồi sức là cao nhất so với những lứa tuổi khác. Đối với các thầy thuốc nhi khoa, trước hết chính sự xuất hiện những trường hợp nặng, có tiềm năng gây tử vong, ngay cả không có những yếu tố nguy cơ, biện minh cho việc chủng ngừa các trẻ em rất nhỏ tuổi. “Lý luận cũng giống như đối với các vaccin chống các viêm màng não do phế cầu và do haemophilus, GS Alain Chantepie, chủ tịch của Hiệp Hội Nhi Khoa, đã nhấn mạnh như vậy. Ngày nay, phần lớn các nhũ nhi đều nhận hai vaccin này, điều này cho phép tránh nhiều trăm trường hợp tử vong mỗi năm. Tôi không hiểu tại sao vaccin chống cúm đại dịch lại không được chấp nhận như vậy.” Theo bảng tổng kết mới nhất của Viện theo dõi y tế (Institut de veille sanitaire), 16 nhũ nhi dưới 1 tuổi đã được nhập viện ở Pháp vì một thể nặng của cúm A (H1N1) từ khi bắt đầu dịch bệnh và 32 trẻ em từ 1 đến 15 tuổi. Hai lứa tuổi này lần lượt chiếm 7% và 13% các trường hợp nặng.
Hỏi : Những nguy cơ của vaccin đại dịch là gì ?
Theo các chuyên gia, các nguy cơ xảy ra ở trẻ em cũng như người lớn. Trên thực tế, “nguy cơ bị những tác dụng phụ của các vaccin đại dịch thấp hơn nhiều so với nguy cơ mắc phải bệnh cúm, GS Chantepie đảm bảo như vậy. “Tất cả các dữ kiện thu được cho đến nay chỉ rõ rằng các vaccin chống cúm đại dịch có một profil không độc rất tốt, tương tự với nguy cơ của các vaccin chống cúm mùa, một bảng tổng kết của OMS đã kết luận như vậy. Trong số 65 triệu người đã được tiêm chủng trên thế giới, dưới 10 trường hợp nghi ngờ bị hội chứng Guillain-Barré đã được ghi nhận. Những tác dụng phụ thường xảy ra nhất là tại chỗ : đau nơi chỗ chích, đỏ da... Sốt, đau đầu và mệt cũng thường phát ra và biến mất trong 48 giờ.
Hỏi: Những đứa trẻ nào cần được ưu tiên tiêm chủng ?
Cũng như ở người lớn, những trẻ yếu ớt nhất nằm ở đầu bảng. Đó chủ yếu là các nhũ nhi và các trẻ em bị một bệnh hô hấp mãn tính (hen phế quản cần điều trị hàng ngày, mucoviscidose, những di chứng của sinh non…) ; một thiếu hụt miễn dịch hay một bệnh lý nghiêm trọng khác (thí dụ tim dị tật). Những em nhỏ dưới 6 tháng được xem là ưu tiên, nhưng không thể chủng ngừa chúng. Do đó để bảo vệ chúng cần tiêm chủng bố mẹ và những người thân cận.
Hỏi : Trên thực tiễn ?
Các trung tâm tiêm chủng đang mở cửa cho các nhũ nhi từ 6 đến 23 tháng. Những nhũ nhi này cũng như các phụ nữ có thai từ tam cá nguyệt thứ hai sẽ được tiêm chủng bằng một vaccin không có chất bổ trợ.. 5 triệu học sinh trung học trong những ngày đến sẽ có thể được tiêm chủng trong các cơ sở học đường với điều kiện được bố mẹ chấp thuận. Đối với các trẻ em mẫu giáo và tiểu học, chiến dịch sẽ bắt đầu đầu tháng 12.
Hỏi : Đóng cửa trường có ích lợi không ?
Hôm qua, 264 trường học được đóng cửa ở Pháp vì cúm. Giới hữu trách có thể đóng cửa một lớp học, thậm chí một trường học, trong 6 ngày nếu từ 3 trường hợp xuất hiện trong cùng một tuần trong cùng một lớp học. Cũng như các kỳ nghỉ hè, việc đóng cửa trường là một phương tiện có hiệu quả làm chậm lại sự tiến triển của virus trong dân chúng. Biện pháp này có lẽ ít dứt điểm hơn việc tiêm chủng.
“Phương tiện tốt nhất để làm ngưng đại dịch, đó là tiêm chủng những đối tượng trẻ tuổi nhất, GS Berche đã đánh giá như vậy. Ngoài ra, ở Hoa Kỳ, những người ưu tiên không phải là những người có nguy cơ, mà là những trẻ em ở tuổi học đường. (LE FIGARO 24/11/2009)
3/ CÚM LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ NHỒI MÁU CƠ TIM.
Theo một công trình nghiên cứu của Anh, nhiễm trùng cúm có thể gây nên các nhồi máu cơ tim. Vậy sự tiêm chủng cũng cho phép bảo vệ tim nơi những người có nguy cơ.Những biến chứng tim của nhiễm trùng influenza, như viêm cơ tim (myocardite), đã được biết rõ, nhưng còn vai trò của cúm trong sự xuất hiện của một nhồi máu cơ tim ? Các nhà nghiên cứu người Anh đã thực hiện một duyệt xét hệ thống các tài liệu y học để nghiên cứu mối liên hệ giữa cúm (trong đó có những hội chứng cúm và những nhiễm trùng hô hấp cấp tính) và nhồi máu cơ tim.
Charlotte Warren-Gash, Liam Smeeth và Andrew Hayward cũng đã phân tích hiệu quả của các vaccin chống cúm trong việc ngăn ngừa các tai biến tim mạch. Để thực hiện điều này, họ đã thực hiện một phân tích méta các dữ kiện thử nghiệm được kiểm tra. Họ đã giữ lại 42 tài liệu xuất bản (từ năm 1932 đến 2008), mô tả 39 công trình nghiên cứu.
Nhiều công trình nghiên cứu quan sát báo cáo những sự liên kết mạnh mẽ giữa bệnh cúm và nhồi máu cơ tim. Ngược lại, có ít bằng cớ hơn về sự hiện hữu của một mối liên hệ giữa bệnh cúm với tỷ lệ tử vong tim mạch. Các nhà dịch tễ học Luân Đôn giải thích hiện tượng thiếu máu cục bộ (ischémie) này bởi hoạt tính viêm và làm dễ đông máu (activité inflammatoire et pro-coagulante) của virus, như thế làm biến đổi chức năng nội mô.
Hai thử nghiệm quy mô nhỏ đã xác định hiệu quả bảo vệ tim mạch của vaccin chống cúm nơi những người bị bệnh tim mạch. Trong khi thử nghiệm này cho thấy một sự bảo vệ có ý nghĩa chống lại loại tử vong này, thì thử nghiệm kia lại ít thuyết phục.
Vậy đối với các tác giả, sẽ có một nguy cơ gia tăng bị nhồi máu cơ tim khi bị cúm mùa và chủng ngừa chống cúm hẳn phải được khuyến khích trong những nhóm người mà sự tiêm chủng được khuyến nghị, nhất là nơi những người bị một bệnh tim mạch, mà người ta thường thấy tỷ lệ tiêm chủng thấp. Ngoài ra các tác giả đánh giá rằng những công trình nghiên cứu khác sẽ xác lập tính hiệu quả của vaccin chống cúm trong việc làm giảm nguy cơ bị các tai biến tim nơi những người lành mạnh. (LE JOURNAL DU MEDECIN 29/9/2009)
4/ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH : MỘT ÍT RƯỢU CÓ TÁC DỤNG BẢO VỆ.
Các lối sống của 40.000 phụ nữ, mà trong số đó 2000 người được nhập viện vì huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse), đã được phân tích bởi một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ. Các tác giả tìm mối tương quan giữa chế độ ăn uống và sự xuất hiện của benh huyết khối tĩnh mạch. Ngược lại với mọi chờ đợi, nguy cơ đã được thu giảm 26% nơi các phụ nữ tuyên bố là đã uống rượu mức độ nhẹ mỗi ngày, so với các phụ nữ kiêng cữ. (PARIS-MATCH 15/10-21/10/2009)
5/ XỬ TRÍ CẤP CỨU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.
Với hai triệu tế bào thần kinh bị chết đi với mỗi phút thiếu máu cục bộ não, thời gian quả là một tham số có tính chất quyết định trong tai biến mạch máu não cấp tính. Hai thái độ điều trị đang chiếm ưu thế hiện nay : thực hiện liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) trong vòng không quá 4,5 giờ sau một tai biến mạch máu não và sử dụng IRM để quyết định điều trị tan huyết khối chừng nào có thể được. Điểm lại tình hình với BS Patricia Redondo, trưởng Stroke Unit của CHU Tivoli (Bỉ).
Các tai biến mạch máu não ngày nay là nguyên nhân thứ hai gây tử vong trên thế giới và là nguyên nhân thứ ba trong các nước phát triển, sau nhồi máu cơ tim và ung thư. Trên bình diện của các hậu quả thần kinh, đó là nguyên nhân đầu tiên gây tật nguyền và nguyên nhân thứ hai gây chứng sa sút trí tuệ (démence). Ở Bỉ, mỗi năm có 19.000 người bị tai biến mạch máu não, 9.000 người chết trong năm theo sau những những biến chứng liên kết với tai biến mạch máu não hay những bệnh tim và 6.000 người vẫn bị phế tật suốt đời. Phí tổn xã hội-kinh tế của chứng bệnh này là đáng kể và từng ít một đặt ra một vấn đề y tế cộng đồng thật sự. Trong những năm qua nhiều tiến bộ đạt được trong điều trị tai biến mạch máu não với những chiến lược phòng ngừa thứ cấp và sự phục hồi chức năng thần kinh. Nhưng chắc chắn chính liệu pháp tan sợi huyết (fibrinolyse, hay thrombolyse, tan huyết khối) và sự phát triển của các điều trị nội huyết quản (traitement endovasculaire) trong quang tuyến-thần kinh học can thiệp (neuroradiologie interventionnelle) đã góp phần nhiều nhất trong sự thay đổi thái độ của các thầy thuốc thần kinh mạch máu (neurologue vasculaire). Điều trị đã trở nên tích cực dấn thân hơn trong giai đoan cấp tính, với những sơ đồ đôi khi xâm nhập (invasif) như liệu pháp tan sợi huyết trong động mạch (fibrinolyse intraartérielle) hay việc thiết đặt các stent nội sọ.
TIME IS BRAIN (THỜI GIAN LẠ NÃO BỘ).
Một kiến thức tốt hơn về các cơ chế sinh học của thiếu máu cục bộ não cấp tính đã góp phần làm thay đổi nếp nghĩ trong điều trị. Ngày nay các chiến lược căn cứ vào việc cứu sống phần não bộ bị nhồi máu, được gọi là “vùng tranh tối tránh sáng thiếu máu cục bộ” (zone de pénombre ischémique). Vùng này tương ứng với phần của nhu mô não loạn năng do sự giảm luồng máu đến não nhưng còn có khả năng sống còn trong vài giờ và trở lại hoạt động nếu một luồng máu thích hợp được tái lập nhanh chóng.
Thời gian là chủ yếu : ngày nay người ta ước tính rằng mỗi phút thiếu máu cục bộ làm mất 2 triệu tế bào thần kinh, hoặc 120 triệu mỗi giờ và 1,2 tỷ mỗi tai biến mạch máu não. Chính vì vậy mà “vùng tranh tối tránh sáng” (zone de pénombre) này sẽ là mục tiêu điều trị trong xử trí một tai biến thiếu máu cục bộ não cấp tính (AVC ischémique aigu). Tất cả những hành động được thực hiện sẽ nhằm làm hồi phục phần nhu mô não bị thiếu máu cục bộ này, đồng thời làm giảm chuyển hóa của các tế bào thần kinh, bằng cách duy trì một áp lực tưới máu (pression de perfusion) đúng đắn đối với các động mạch bàng hệ và bằng cách làm thông thương trở lại huyết quản bị tắc trong những thời hạn ngắn nhất.
4 GIỜ 30.
Từ năm 1996, chúng ta có những tác nhân làm tan sợi huyết có tác dụng tại chỗ (liệu pháp tan sợi huyết trong động mạch, fibrinolyse intra-artérielle) hay toàn thân (liệu pháp tan sợi huyết trong tĩnh mạch, fibrinolyse intraveineuse). Một trong những thuốc được sử dụng là altéplase (Actilyse) hay r-tPA, một polypeptide có được bằng sự tái phối hợp di truyền của t-PA (activateur du plasminogène tissulaire). Việc sử dụng r-tPA chịu điều kiện bởi vì ngoài tác dụng tan sợi huyết, thuốc có thể có những tác dụng có hại lên nhu mô não, làm dễ, nơi vài bệnh nhân, sự thoái hóa của hàng rào máu-não (barrière hémato-encéphalique) mà hậu quả là sự gia tăng phù nề và nguy cơ xuất huyết não đôi khi gây tử vong. Mặc dầu vậy, theo một phân tích méta của các công trình nghiên cứu, phương pháp tan sợi huyết (fibrinolyse) là một liệu pháp hiệu quả về mặt phục hồi chức năng và tỷ lệ tử vong sau 3 tháng, Đó cũng là một liệu pháp an toàn như đã được chứng tỏ bởi registre SITS-MOST.
Một bài báo mới đây của Lancet Neurology xác nhận rằng liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse hay fibrinolyse) sau một tai biến mạch máu não có thể được thực hiện cho đến 4,5 giờ sau biến cố. Nhưng, các tác giả nhấn mạnh, mặc dầu sự kéo dài của cửa sổ can thiệp đến 4,5 giờ cho phép điều trị nhiều hơn các bệnh nhân, tuy nhiên nó không cho phép kéo dài thời gian “ từ cửa đến kim ” (le temps de la porte à l’aiguille), phải càng gần 1 giờ chừng nào tốt chừng ấy.
Một phân tích méta năm 2004 đã cho thấy rằng khi liệu pháp tan sợi huyết được thực hiện trong 90 phút, 50% các bệnh nhân không có tật nguyền vào tháng thứ 3 và 25% khi thời hạn can thiệp là 4 giờ 30. Công trình nghiên cứu ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) cho thấy rằng tỷ lệ tử vong y hệt nhau tùy theo altéplase được cho 3 giờ hay 4,5 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng. Người ta cũng không quan sát thấy xuất huyết nội sọ giữa hai thời biểu này.
Cần ghi nhận rằng altéplase có hiệu quả đối với mọi lứa tuổi và dầu độ nghiêm trọng của tai biến mạch máu não theo thang NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) là bao nhiêu. (LE JOURNAL DU MEDECIN 30/10/2009)
6/ STRESS, ĐÚNG LÀ CÓ HẠI CHO TIM.
Một cách cổ điển, người ta chấp nhận rằng chứng trầm cảm (dépression) ảnh hưởng một cách âm tính lên tiên lượng tim mạch. Đó cũng là điều được rút ra từ tư liệu y học, nhưng cũng có thể rằng mối liên hệ này cũng đúng đối với mọi dạng stress tâm lý-xã hội. Chứng trầm cảm thường được thấy nơi những bệnh nhân bị các bệnh tim mạch: gần 20% những bệnh nhân này bị trầm cảm. Thường không được chẩn đoán, bởi vì không phải luôn luôn dễ dàng xác lập : ví dụ những hậu quả vật lý và tâm thần của nhồi máu cơ tim có thể gây nên những triệu chứng tương tự với những triệu chứng của chứng trầm cảm. Về mặt thuốc men, điều quan trọng cần nhấn mạnh là các bêta-bloquant, trái với điều mà chúng ta tưởng từ lâu, không gây nên trầm cảm. Nhiều lắm, chúng gây nên vài dấu hiệu riêng rẻ, nhưng không phải là một bệnh cảnh trầm cảm hoàn toàn.
MỘT MỐI LIÊN HỆ RÕ RÀNG.
Các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng các bệnh nhân, trở nên trầm cảm trong hai tuần đầu sau một nhồi máu cơ tim, có một nguy cơ tử vong tim mạch hai đến ba lần cao hơn những bệnh nhân không trầm cảm. Vài công trình nghiên cứu không tìm thấy một tương quan nào giữa chứng trầm cảm và tỷ lệ tử vong tim mạch, nhưng mối tương quan này nói chung được xác nhận trong tư liệu y khoa. Khoảng hai mươi công trình nghiên cứu gợi ý rằng, ngoài việc bị nhồi máu cơ tim, những bệnh nhân trở nên trầm cảm chịu một sự biến dõi tiên lượng về tim mạch. Ngoài ra, nguy cơ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh trầm cảm : chính những bệnh nhân với một điểm số trầm cảm cao có nguy cơ bị gia tăng. Điều quan sát này làm tăng thêm niềm tin rằng đó không phải là một sự tình cờ. Sau cùng, những bệnh nhân trầm cảm và lúc đầu không bị một bệnh tim mạch nào, có một nguy cơ cao hơn trên bình diện này. Mặc dầu nhiều công trình nghiên cứu đều liên hệ đến nhồi máu cơ tim, nhưng người ta cũng đã chứng minh rằng chứng trầm cảm cũng làm gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não.
Vậy chứng trầm cảm có thể được thêm vào danh sách cổ điển của các yếu tố nguy cơ tim mạch. Dường như nó không nguy hiểm như chứng nghiện thuốc lá, nhưng các thầy thuốc chuyên khoa tim càng ngày càng có nhiều người cho rằng nguy cơ mà chứng trầm cảm gây ra cũng bằng với nguy cơ liên kết với sự gia tăng thể trọng (excès pondéral).
Vấn đề được đặt ra là tìm biết xem chứng trầm cảm có phải là một yếu tố nguy cơ độc lập hay không. Người ta có thể cho rằng một bệnh nhân trầm cảm có khuynh hướng hút thuốc nhiều hơn, ít hoạt động hơn hay ăn uống thường không đúng quy cách, điều này có thể làm gia tăng nguy cơ. Hay có thể rằng những người bị nhồi máu cơ tim trở nên trầm cảm và do đó có một nguy cơ từ vong cao hơn. Hay những bệnh nhân trầm cảm ít chú ý hơn việc theo dõi tốt các điều trị nhằm vào tim mạch. Nhưng các thống kê đều rõ ràng : ngay cả sau khi thực hiện sự điều chỉnh đối với những yếu tố nguy cơ khác, chứng trầm cảm vẫn làm phương hại tiên lượng tim mạch. Ta cũng có thể tự hỏi những dạng khác của căng thẳng tâm lý-xã hội (stress psychosocial), như lo âu hay giận dữ, có thể tạo nên một nguy cơ tim mạch hay không. Các dữ kiện của tư liệu y học khác nhau về điểm này nhưng nhìn toàn bộ, dường như là như vậy.
CƠ CHẾ.
Mối liên hệ giữa stress và các biến cố tim mạch có thể được giải thích bởi sự kiện là stress làm rối loạn toàn cơ thể. Nó kích thích trục thượng thận (axe surrénalien), điều này làm gia tăng cortisol trong máu. Hậu quả là sự gia tăng nguy cơ bị xơ mỡ động mạch và phản ứng viêm, cũng như khả năng đông máu (do sự hoạt hóa của các tiểu cầu). Sự rối loạn hệ thần kinh tự trị dẫn đến sự gia tăng huyết áp và nhịp tim. Một mức độ đề kháng nào đó đối với insuline (insulinorésistance) cũng xảy ra trong trường hợp trầm cảm. (LE GENERALISTE 12/11/2009)
7/ MỘT LIỆU PHÁP GENE CHỐNG LẠI BỆNH PARKINSON.
Lần đầu tiên ở Pháp, một liệu pháp gène (thérapie génique) được trắc nghiệm trên 6 bệnh nhân bị bệnh Parkinson. Thử nghiệm lâm sàng, đã bắt đầu ở bệnh viện Henri-Mondor (Créteil), nhằm đưa vào trong ADN của các neurone còn nguyên vẹn 3 gène có khả năng làm phát khởi trở lại sự sản xuất dopamine, chất dẫn truyền thần kinh bị thiếu hụt nơi những bệnh nhân này. Những gène này đi vào trong các tế bào nhờ một virus mà không gây nguy hiểm cho người. Virus được tiêm trực tiếp vào trong vùng não bộ bị thương tổn (Locus niger) do thiếu dopamine. Đã được thí nghiệm trên các động vật linh trưởng, phương pháp này đã cho phép cải thiện vài khả năng vận động và điều chỉnh nồng độ dopamine trong não bộ, đến 12 tháng sau khi tiêm. Theo Béchir Jarraya, tác giả chính của công trình nghiên cứu, liệu pháp này cũng có thể bổ sung các phép điều trị bằng L-Dopa, thuốc chuẩn chống bệnh Parkinson :
“Vài năm sau phép điều trị với L-Dopa, các biến chứng vận động xuất hiện và chúng tôi đã chứng tỏ trên các mô hình rằng liệu pháp gène cũng có thể ngăn ngừa những triệu chứng này”. Ở Pháp, bệnh Parkinson gây bệnh cho hơn 100.000 người. (SCIENCE ET VIE 12/2009)
8/ NGUY CƠ UNG THƯ CÓ THỂ THAY ĐỔI TÙY THEO NHÓM MÁU.
Nếu những người thuộc nhóm máu A,B hay AB có nhiều nguy cơ hơn phát triển ung thư tụy tạng, đó là do profil di truyền của họ. Các nhà nghiên cứu của National Cancer Institute, Bethesda (Hoa Kỳ), vừa khám phá các gène là nguồn gốc của mối liên kết này, vốn đã được nhận diện ngay trong những năm 1950. Để làm được như thế, họ đã khảo sát các gène của 4000 người, trong đó 2000 người bị ung thư tuyến tụy tạng. Các kết quả đã cho thấy một mối liên hệ giữa sự xuất hiện của bệnh ung thư tuyến tụy tạng và vùng của nhiễm sắc thể số 9, vốn xác định nhóm máu. Như thế, những người mang gène mã hóa đối với nhóm A, B hay AB có một nguy cơ gia tăng phát triển ung thư của tụy tạng. Các nhà di truyền dự kiến khám phá những yếu tố mẫn cảm (facteurs de susceptibilité) khác đối với ung thư này trong mục đích cải thiện việc phát hiện nó. (SCIENCE ET VIE 11/2009)
9/ CHỨNG TRẦM CẢM NẶNG : PHÉP ĐIỀU TRỊ MỚI.
GS Pierre-Michel Llorca, trưởng khoa tâm thần của CHU de Clermont-Ferrand, bình luận những hiệu năng của thuốc chống trầm cảm escitalopram (Sipralexa), được công bố trên “Lancet”.
Hỏi : Tần số mắc phải những trạng thái trầm cảm (état dépressif) ?
GS Pierre-Michel Llorca : Chứng trầm cảm (la dépression) là một bệnh có tỷ lệ mắc bệnh gia tăng dần. Hiện nay ở Pháp, người ta liệt kê 2 triệu trường hợp mới mỗi năm (nơi hai phụ nữ đối với một đàn ông). Những công trình nghiên cứu mới nhất tiết lộ rằng 60 % các trường hợp tự tử xảy ra sau một trầm cảm (8000 trường hợp mỗi năm).
Hỏi : Ông có thể nhắc lại những giai đoạn khác nhau của chứng trầm cảm ?
GS Pierre-Michel Llorca : Giai đoạn của chứng trầm cảm thay đổi tùy theo cường độ của nó. Có những đợt nhẹ, trung bình và quan trọng. Trong hai giai đoạn đầu, ta sắp xếp các bệnh nhân có những triệu chứng ít mạnh và những hoạt động hàng ngày chưa bị giảm quá nhiều. Giai đoạn cuối (giai đoạn của những chứng trầm cảm nặng) được đặc trưng bởi một cường độ mạnh của các triệu chứng và một sự rối loạn sâu của đời sống hàng ngày trên bình diện nghề nghiệp, xã hội, gia đình. Các bệnh nhân được điều trị một cách đặc hiệu tùy theo giai đoạn của bệnh.
Hỏi : Thường ta điều trị một chứng trầm cảm thể nặng như thế nào ?
GS Pierre-Michel Llorca: Bằng những thuốc chống trầm cảm (atidépresseurs) được cho trong một thời gian 10 đến 12 tháng. Nhưng khi ta tìm thấy những tiền sử gia đình, phải thực hiện ngay một điều trị lâu dài hơn để tránh tái phát. Một điều trị tâm lý thường được liên kết với điều trị bằng thuốc. Vào những đợt trầm cảm nặng, não bộ hoạt động “chậm lại” (“au ralenti”) và vài chất dẫn truyền thần kinh, như sérotonine (chi phối các cảm xúc) bị giảm đi Điều này gây nên những triệu chứng trầm cảm. Các tác nhân chống trầm cảm là những thuốc làm gia tăng nồng độ sérotonine.
Hỏi : Những tác dụng phụ của những điều trị này là gì ?
GS Pierre-Michel Llorca : Các thuốc chống trầm cảm có thể gây nên những vấn đề tiêu hóa, như nôn, biến mất dần dần. Một vài thứ thuốc cũng làm lên cân và, ít xảy ra hơn, những tác dụng có hại khác như migraine, giảm dục tính, chóng mặt...
Hỏi : Những kết quả thu được với điều trị này ?
GS Pierre-Michel Llorca: 70% các bệnh nhân được chữa lành (người ta điều trị 30% những trường hợp đề kháng với những thứ thuốc khác), nhưng vấn đề đối với những chứng trầm cảm nghiêm trọng là nguy cơ cao bị tái phát. Vào đợt trầm cảm đầu tiên, tỷ lệ tái phát là 50%. Lúc xảy ra đợt thứ hai, tỷ lệ này chuyển qua từ 70 đến 80% và sau một đợt thứ ba, tỷ lệ này là 90% !
Hỏi : Làm gì trong trường hợp tái phát ?
GS Pierre-Michel Llorca : Bệnh nhân tiếp tục lại thứ thuốc đã tỏ ra có hiệu quả. Lần này điều trị sẽ được theo dõi rất dài lâu, đôi khi trong nhiều năm, và dừng lại một cách rất thận trọng. Những người hay bị tái phát khó chịu đựng được một cơn trở lại và những tác dụng phụ của điều trị.
Hỏi : Do đó lợi ích của một điều trị với một thứ thuốc mới, escitalopram (Sipralexa), được cho là có hiệu quả hơn và chịu đựng được tốt hơn về lâu về dài...Những công trình nghiên cứu nào đã chứng tỏ điều đó?
GS Pierre-Michel Llorca : Đó là một phân tích méta (một sưu tập của 117 công trình nghiên cứu khoa học), được công bố trong “ Lancet ”, so sánh những kết quả của 1 điều trị chống trầm cảm nơi hơn 25.000 bệnh nhân bị chứng bệnh này. Các kết luận chứng tỏ rằng thuốc hiệu quả nhất (bởi vì có một tác dụng lớn hơn lên sérotonine) và được dung nạp tốt nhất là escitalopram. Điều trị với thuốc này cải thiện nhanh chóng hơn khí chất trầm cảm (humeur dépressive) và cũng cho phép tìm lại một cách nhanh chóng các khả năng cảm thấy lạc thú của mình. Ưu điểm khác : thuốc gây nên rất ít các tác dụng phụ. Suốt trong quá trình thực hiện các công trình nghiên cứu này, các người tham gia có toàn quyền ngừng và không tham gia nữa… Đó là điều mà họ thường làm. Nhưng với escitalopram, người ta ghi nhận rất ít sự gián đoạn.
Hỏi : Ưu điểm lớn nhất của phép điều trị này ?
GS Pierre-Michel Llorca: Điều trị này tỏ ra hữu ích nơi các người trầm cảm có những nguy cơ lớn bị tái phát và nơi họ cần thực hiện một điều trị dài lâu (PARIS MATCH 15/10-21/10/2009)
10/ HY VỌNG SỐNG (ESPERANCE DE VIE) CÓ THỂ THÊM ĐƯỢC 5 NĂM.
Theo một báo cáo của OMS, hy vọng sống (espérance de vie) của dân chúng thế giới có thể được gia tăng thêm gần 5 năm nếu ta tấn công vào 5 yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe : sự không đủ trọng lượng trong thời kỳ thơ ấu, những quan hệ tình dục có nguy cơ, nghiện rượu, thiếu nước uống, sự lành mạnh hóa và vệ sinh, và cao huyết áp. Thật vậy, những yếu tổ nguy cơ này chịu trách nhiệm ¼ của 60 triệu tử vong xảy ra mỗi năm.
8 yếu tố một mình chịu trách nhiệm hơn 75% những trường hợp bệnh tim do động mạch vành, nguyên nhân chính của tử vọng trên thế giới : rượu, tăng đường huyết, nghiện thuốc lá, cao huyết áp, một chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) tăng cao, tăng cholestérol-huyết, ít ăn trái cây và rau xanh và sự nhàn rổi không hoạt động.
7 nguy cơ môi trường và hành vi cũng như 7 nguyên nhân nhiễm trùng chịu trách nhiệm 45% tử vong do ung thư trên thế giới, 71% các tử vong do ung thư phổi là do thuốc lá, 10 nguy cơ chính có thể tránh được làm giảm tuổi thọ khoảng 7 năm trên bình diện thế giới và hơn 10 năm trong vùng châu Phi. (LE JOURNAL DU MEDECIN 3/11/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (30/11/2009)

>>>back>>>