Thời Sự Y Học số 149
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN THẦN KINH CÓ THỂ LIÊN QUAN VỚI VACCIN
Một phụ nữ trẻ, ngành y tế, bị một hội chứng Guillain-Barré, một bệnh thần kinh tác dụng lên các dây thần kinh trung ương, xuất hiện 6 ngày sau khi đã nhận một mũi tiêm Pandemrix, vaccin chống virus cúm H1N1 của hãng GSK (GlaxoSmithKline). Người phụ nữ này chỉ có những triệu chứng hiền tính (cảm giác kiến bò, mất cảm giác), mà không có bại liệt cũng như những rối loạn vận động. Thông tin này, được tiết lộ bởi Cơ quan báo y học, đã được xác nhận hôm qua bởi Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) và bởi phòng bào chế GSK. Đến nay, chính quyền y tế chỉ có thể xác nhận rằng chắc chắn đó là một biến chứng có liên quan đến vaccin, vì lẽ thường thường, những hội chứng này xuất hiện giữa 2 và 6 tuần sau một nhiễm trùng hay một tiêm chủng. Các xét nghiệm phụ đang được tiến hành để xác nhận giả thuyết này.
Vào lúc này, vaccin Pandemrix đã được tiêm cho khoảng 6 triệu người trên thế giới, theo GSK, nhưng không có những trường hợp rối loạn thần kinh khác đã được ghi nhận. Loan báo trường hợp đáng nghi này xảy ra hết sức không đúng lúc, vì lẽ nó trùng hợp với khởi đầu của chiến dịch tiêm chủng cho toàn bộ dân chúng. Tuy vậy, theo các chuyên gia, nguy cơ bị một hội chứng Guillain-Barré trong trường hợp nhiễm trùng cúm là cao hơn sau khi tiêm chủng. Những người chống đối tiêm chủng đã nhanh chóng đưa ra nguy cơ Guillain-Barré để biện minh lập trường của họ. Hội chứng này là một “ viêm đa rễ thần kinh hủy myéline cấp tính ” (polyradiculonévrite démyélinisante aigue), nghĩa là một thương tổn nguồn gốc miễn dịch của các dây thần kinh ngoại biên, nói chung được thể hiện bởi một bại liệt nhanh chóng của các chi dưới rồi tiến lên về phía cao của thân thể, có thể làm thương tổn các cơ hô hấp và các dây thần kinh sọ. Đôi khi, hội chứng vẫn tối thiểu, như trong trường hợp này, với những dấu hiệu rối loạn cảm giác đơn thuần. Đó là một căn bệnh có tiềm năng nghiêm trọng : 10% các bệnh nhân giữ các di chứng vận động và 5% chết vì bệnh này. Đại đa số sẽ phục hồi hoàn toàn các chức năng. Đó là một căn bệnh tương đối hiếm, ở Pháp mỗi năm có từ 1700 đến 1800 trường hợp.
Sự xuất hiện của hội chứng Guillain Barré trong 60 đến 70% các trường hợp được đi trước bởi một nhiễm trùng cấp tính do virus hay vi khuẩn của đường hô hấp hay dạ dày-ruột. Bệnh cúm được xem như một yếu tố nguy cơ khả dĩ. Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện một sự liên kết giữa một tiền sử cúm trong các tuần lễ đi trước các rối loạn thần kinh. Vào năm 2006, một công cuộc điều tra của Anh đã cho thấy rằng, trong thời kỳ từ năm 1993 đến 2002, số những trường hợp nhập viện vì Guillain-Barré gia tăng với số những trường hợp cúm được xác nhận. Ở Pháp, một công trình nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện Raymond-Poincaré de Garches (Hauts-de-Senne) đã xác nhận vai trò của cúm trong sự phát sinh của hội chứng Guillain-Barré.
THEO DÕI TÍCH CỰC.
Nguy cơ bị một hội chứng như thế sau khi tiêm chủng là gì ? Biến chứng này đã được nêu lên lần đầu tiên ở Hoa Kỳ vào năm 1976 : hơn 500 trường hợp Guillain-Barré đã được quan sát sau chiến dịch tiêm chủng 45 triệu người chống virus cúm mới. Từ đó khoảng hơn 12 công trình nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá nguy cơ sau tiêm chủng. Hầu hết những nghiên cứu này đã không tìm thấy nguy cơ quá mức liên kết với các vaccin, ngoại trừ 3 trong số các công trình này phát hiện một nguy cơ nhân lên từ 1,3 đến 3 sau khi tiêm chủng.
Cúm tự bản thân nó làm gia tăng nguy cơ Guillain-Barré hơn là vaccin, mặc dầu các công trình nghiên cứu được thực hiện trên quy mô nhỏ. Đến nay không có một trường hợp nào khác về hội chứng Guillain-Barré liên kết với tiêm chủng chống lại H1N1 đã được liệt kê trên thế giới. Một sự theo dõi tích cực các tác dụng phụ đã được phát động ở Pháp đồng thời với vaccin. (LE FIGARO 13/1/2009)
2/ CÚM A (H1N1) : 100 CÂU HỎI. (tiếp theo số trước)
12/ Có cần phải mang một mặt nạ hay không ?
Nếu chúng ta bị bệnh, tốt hơn, để bảo vệ những người chung quanh, mang một mặt nạ chống phóng thải (masque antiprojections) dùng một lần duy nhất (loại ngoại khoa), che phủ mũi và miệng. Cũng y hệt khi ta chăm sóc một người bị bệnh. Một cách tổng quát, cần dùng những mặt nạ này một cách đúng đắn, vứt bỏ chúng sau mỗi lần sử dụng và rửa tay ngay sau khi đã lấy chúng đi, bằng không nguy cơ lan truyền sẽ gia tăng hơn là được thu giảm. Nếu ta sử dụng những loại tấm chắn khác (mặt nạ bằng vải, khăn quàng…), chỉ nên sử dụng một lần, hoặc rửa chúng cẩn thận sau mỗi lần sử dụng.
13/ Phải rửa tay bao nhiêu lần ? Trong thời gian bao lâu và với xà phòng nào ?
Càng thường xuyên và cẩn thận chừng nào càng tốt chừng ấy, đặc biệt là trước các bữa ăn, trước khi ăn, trước khi đặt hay lấy đi các thấu kính tiếp xúc (lentille de contact). Phương pháp rửa là quan trọng : đó là sự phối hợp xoa xà phòng, cọ xát, giũ xả và làm khô (với một khăn lau dùng chỉ một lần), cho phép khử bỏ thật sự các mầm bệnh. Tốt hơn sử dụng xà phòng nước, vì những bánh xà phòng có thể bảo tồn virus.
Khi ra khỏi nhà, mang theo một dung dịch nước-cồn (solution hydro-alcoolique), được bán ở hiệu thuốc và các siêu thị và cọ xát các bàn tay với dung dịch này từ 20 đến 30 giây.
14/ Cần sử dụng loại khăn tay nào ?
Khăn tay giấy, ném ngay vào thùng rác sau khi sử dụng. Trái lại, lợi ích của khăn tay giấy “chống virus” dường như rất tương đối : lớp trung tâm được phết bởi một chất diệt virus có tác dụng trong 15 phút, nhưng chỉ một bộ phận của các virus là thật sự bị hủy diệt trong trường hợp các dịch tiết quan trọng.
15/ Những loại dung dịch nước-cồn (solution hydro-alcool) nào cần phải mua ?
Những dung dịch sát trùng ngoài da này, được sử dụng để vệ sinh các bàn tay khi chăm sóc bệnh nhân, tác động bằng tiếp xúc trực tiếp và cơ học. Trên nguyên tắc, tất cả chúng đều có hiệu quả trên các vi khuẩn và nấm, nhưng hoạt tính của chúng trên virus là bất nhất. Để đảm bảo một hoạt tính như thế chống lại virus cúm, Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) khuyến nghị mua những dụng dịch hay gel nước-cồn được trắc nghiệm theo đúng tiêu chuẩn, mà nồng độ tối ưu cồn nằm giữa 60% và 70% hay 520 và 630 mg/g. Nồng độ cồn phải được ghi rõ trên nhãn.
16/ Khi nào ta ta có khả năng làm lây nhiễm ?
Thời gian tiềm phục (durée d’incubation) của bệnh cúm (thời kỳ ngăn cách sự làm lây nhiễm bởi virus và sự xuất hiện của các triệu chứng) thường khoảng giữa 24 và 48 giờ trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên và khoảng 1 tuần sau.
17/ Bệnh kéo dài bao lâu ?
Nơi những người không ốm yếu, sự bình phục hoàn toàn sau một đến ba tuần. Những khó khăn hô hấp cấp tính kéo dài từ 5 đến 7 ngày ; những cơn ho nghiêm trọng và sự mệt mỏi cực kỳ có thể kéo dài lâu hơn. Nếu được cho ngay khi có những triệu chứng đầu tiên, các điều trị chống virus có thể làm giảm một nửa mức độ nghiêm trọng và thời gian của bệnh.
18/ Có nên giặt rửa quần áo thường xuyên hơn không ?
Không. Hơn nữa, nếu ai đó là những người thân cận của anh bị đau, không cần phải giặt rửa riêng quần áo lót. Có thể giặt rửa bằng máy hay bằng tay, cùng chung với quần áo lót của những người khác trong gia đình, với bột giặt thông thường. Để tránh sự lây nhiễm, mỗi thành viên của gia đình phải có quần áo lót riêng của mình, có khăn lau mặt riêng và bót đánh răng riêng.
19/ Những động tác có nguy cơ là gì ?
Không hôn hít, không bắt tay ; cùng lắm chỉ vỗ vào lưng, tóm lại phải chào hỏi từ xa. Nhưng không cấm cười ! Vậy ta tránh đụng chạm nhau, nhưng cũng tránh cho nhau mượn một chiếc bút, một cái ly hay một khăn lau ; tránh đặt tay nơi những kẻ khác đã đặt (nắm cửa, tay vịn cầu thang..) và tránh đặt những bàn tay này gần miệng.
20/ Những động tác hàng ngày nào để hạn chế những nguy cơ ?
Trường hợp anh chưa biết, phải rửa tay đều đặn bằng nước và xà phòng trong 30 giây, không quên cọ xát giữa các ngón tay, hoặc với một gel nước-cồn. Phản xạ này phải trở nên tự động lúc ra khỏi nhà cầu, trước khi vào bàn và khi trở về nhà. Hãy nghĩ đến tránh xa nếu người nào hách xì hay ho gần anh, đồng thời đừng quên che miệng và mũi. Và rồi thì, dầu trời mưa hay gió, hãy nghĩ đến thông khí căn hộ mỗi ngày và khử trùng đều đặn vài đồ vật (các nắm cửa, vòi nước, điện thoại, bàn phím máy vi tính..)
(xem tiếp số đến) (LE MONDE 5/11/2009)
3/ “ ĐỐI VỚI CÁC PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ NHỮNG TRẺ EM NHỎ TUỔI, PHẢI THẬN TRỌNG ĐỐI VỚI MỘT VACCIN CHỨA NHỮNG CHẤT BỐ TRỢ ”
GS Marc Gentilini, chủ tịch danh dự của Viện Hàn Lâm Y Học, cựu trưởng khoa các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới của bệnh viện Pitié-Salpêtrière.
Hỏi : Trong mục đích nào ông đã thể hiện sự bài xích của ông đối với quy mô của chiến dịch chống virus H1N1 ?
G.S Marc Gentilini : Tôi đã muốn đặt lại vấn đề y tế công cộng này trong bối cảnh y tế toàn cầu : mỗi năm, một triệu người chết vì sốt rét, 25 triệu người chết vì sida trong 25 năm... Ở Pháp, hàng năm có 3000 đến 7000 chết vì cúm mùa,… Tôi không xem nhẹ cúm đại dịch này, và chắc chắn sẽ có những tử vong khác, nhưng tôi nghĩ rằng công luận cuối cùng sẽ chán sự nhồi nhét quảng cáo này. Những đe dọa tai họa sắp đến, không ngừng được loan báo, có thể làm rả ngũ công luận.
Hỏi : Những người nào đặc biệt phải được tiêm chủng ?
G.S Marc Gentilini : Tôi chống lại một chiến dịch tiêm chủng đại trà nhưng ủng hộ một tiêm chủng nhắm đối tượng (vaccination ciblée), nhằm vào những người có một bệnh liên kết và những trẻ hơn 2 tuổi, tức là những đối tượng quan trọng làm lan tràn virus. Nhưng phải thận trọng đối với một vaccin được chế tạo khẩn cấp và chứa những chất bổ trợ (substances adjuvantes), mặc dầu được biết rõ. Đó là lý do tại sao vaccin này không thể được khuyến nghị nơi các trẻ em dưới 23 tháng và nơi các phụ nữ có thai. Do đó, ta đã yêu cầu các phòng bào chế chuyên môn sản xuất các vaccin, chế tạo những vaccin mới không có chất bổ trợ. Việc mua ồ ạt các vaccin cho đất nước chúng ta là một biện pháp được căn cứ trên “ nguyên tắc thận trọng ”, nhưng phải nhận xét rằng 1 tỷ euro cho 94 triệu liều, đó là 3 lần số tiền tương đương hàng năm của cứu trợ nhà nước của Pháp đối với những chi phí y tế của các nước đang phát triển !
Hỏi : Những tiên đoán hiện nay về tiến triển biến dị khả dĩ của H1N1 ?
G.S Marc Gentilini : Các chuyên gia nghĩ rằng, trước mắt, sẽ không có sự biến đổi của virus. Nếu nó biến dị, nó có thể làm điều đó một cách tử tế, bằng một quá trình “ glissement ”, và tình thế vẫn có thể chế ngự được. Nhưng nếu sự biến dị được thực hiện dữ dằn hơn, bằng “ cassure ”, thì sự tiêm chủng và các thuốc chống virus hiện nay sẽ không có hiệu quả.
Hỏi : Với sự đến của cúm mùa, làm sao không lầm lẩn các triệu chứng của nó với một nhiễm trùng bởi H1N1 ?
G.S Marc Gentilini : Các triệu chứng của hai bệnh cúm gần giống nhau. Để nhận diện một cách chắc chắn virus H1N1, thầy thuốc điều trị phải thực hiện lấy bệnh phẩm nơi đường mũi họng để phân tích trong một phòng xét nghiệm sinh học chuyên môn. Trắc nghiệm tốn kém này cần 48 giờ.
Hỏi : Là chuyên gia lỗi lạc về các bệnh nhiễm trùng, những lời khuyên của ông là gi ?
G.S Marc Gentilini : Những người hơn 65 tuổi phải tiếp tục được bảo vệ chống lại cúm mùa bằng tiêm chủng đặc hiệu, và tiêm chủng chống phế cầu khuẩn (làm phát sinh các biến chứng hô hấp) cũng đuợc khuyến nghị. Về các nhóm trẻ tuổi có nguy cơ phát triển một thế nặng, tiêm chủng chống cúm A (H1N1) được chỉ định. Nhưng đối với các phụ nữ có thai và các trẻ nhỏ, tốt hơn là hãy chờ đợi một vaccin không có chất bổ trợ.(PARIS MATCH 24/9-30/9/2009)
4/ MỘT XÉT NGHIỆM NHANH H1N1 CHO PHÉP CHẨN ĐOÁN TRONG 3 GIỜ
Hãng bioMérieux loan báo tuần vừa qua là đã phát triển một xét nghiệm mới, có khả năng phát hiện trong chưa đầy 3 giờ virus A (H1N1), chịu trách nhiệm trận đại dịch đang diễn ra. Tin tức này hiện nay không liên hệ trực tiếp đến những công dân muốn biết là họ bị nhiễm bởi cúm A hay cúm mùa bởi vì hiện nay các xét nghiệm cúm A bị hạn chế về số lượng. Phương pháp được chọn bởi bioMérieux sử dụng hai “mồi câu” (amorces) nhỏ, những mẫu bé xíu ADN, như các “lưỡi câu phân tử” (hameçon moléculaire), tấn công một cách đặc hiệu vào các gène của virus đặc hiệu của giống gốc H1N1. Một khi bị “câu” bởi các “mồi câu” (amorces) này, các mẫu gène được khuếch đại nhờ một enzyme, polymérase. Thật vậy để có thể phát hiện sự hiện diện của ADN siêu vi trùng, cần phải có một lượng đầy đủ trong mẫu nghiệm. Tất cả điều này được thực hiện trong một ống nghiệm khép kín, và ở nhiệt độ hằng định.
Ưu điểm khác của phương pháp : các “ mồi câu ” chứa một chất huỳnh quang : được chiếu sáng bởi một ánh sáng thích hợp, ống nghiệm phát ra một luồng huỳnh quang tỷ lệ với lượng virus hiện diện. Tất cả cần dưới 3 giờ, tổn phí dưới 20 euro một xét nghiệm. Và phương pháp cũng hiệu quả đối với cúm gia cầm nơi các gà giò (poulets), hay phát hiện sự truyền của virus H1N1 người qua động vật. Thật vậy, trong thời kỳ dịch bệnh, ta không thể xét nghiệm hàng trăm ngàn bệnh nhân bị cúm. Các xét nghiệm nhanh hiện hữu, nhưng nếu những trắc nghiệm này biết phân biệt rất tốt một virus A với virus B nơi người, chúng không biết phân biệt giữa một virus của cúm mùa và virus của cúm A (H1N1). (LE FIGARO 16/11/2009)
5/ ĐIỀU KHÓ DỰ KIẾN VỀ THỜI GIAN LÝ THUYẾT TỐI ĐA CỦA SỰ SỐNG.
Nếu thời gian hy vọng sống (espérance de vie) vào lúc sinh đúng là gia tăng trong hầu hết các nước, một phần là do sự giảm mạnh của tỷ lệ tử vong nhi đồng, vậy há không có một giới hạn đối với “papy boom” hay sao? Có phải chúng ta đang tiến về một sự làm chủ quá trình lão hóa, như cựu giám đốc của Viện quốc gia nghiên cứu dân số Jean Bourgeois- Pichat đã tiên đoán như vậy vào năm 1988 ? Eric Le Bourg, một chuyên gia của CNRS (đại học Paul –Sabatier), trong La Presse Médicale (9/2009), một lần nữa chống lại “cái nhân khẩu học vô giới hạn” kỳ quặc này, được dự kiến bởi Gaziella Caselli và Jacques Vallin, tiên đoán một tuổi thọ trung bình 150 năm vào năm 2190. Theo giả thuyết này, những người già nhất sẽ chết giữa 270 và 275 tuổi, điều này hàm ý rằng những người 80 tuổi vào năm 2.000 sẽ còn khả năng sống thêm 190 năm nữa !
NHỮNG LỨA TUỔI TẬN CÙNG.
Từ hai thế kỷ nay, tỷ lệ tử vong nhi đồng cao và các tử vong của những người ở lứa tuổi 30 (vì những bệnh nhiễm trùng) đã biến mất. Ngày nay, sự gia tăng thời gian sống đã được đi kèm theo bởi cái điều mà các chuyên gia mệnh danh là một “ compression de la mortalité ” : thay vì trải dài theo các lứa tuổi, các tử vong từ nay tập trung vào những lứa tuổi cuối cùng. Ở Nhật Bản, tỷ lệ tử vong thường được quan sát nhất vào năm 1950 nơi những người già 75 tuổi, từ nay tỷ lệ này thường xảy ra hơn nơi những người Nhật trên 90 tuổi. Nói một cách khác, đỉnh cao của tỷ lệ tử vong không ngừng chuyển dịch về phía những lứa tuổi già nhất. Từ đó tưởng tượng rằng tất cả những người chết này có thể đẩy lùi lại giới hạn của cuộc sống, chỉ cần một bước... không phải vượt qua !
Jean Calment đã sống 122 năm, người đàn bà duy nhất đạt đến tuổi này trên 6 tỷ người sống, nhưng tuy vậy các người Pháp đương thời của lão niên này chết trước hơn bà nhiều. Site Internet của Imed xác nhận rằng “các nhà khoa học không loại trừ rằng con người có thể sống đến 150 tuổi, thậm chí hơn nữa”. Nhưng 39% những người đàn ông 100 tuổi chết trong cùng năm, và 62% những người 110 tuổi cũng vậy. Với một tỷ lệ tử vong như thế, chỉ có 1% các bách niên còn sống đến 110 tuổi và 1 trên 100.000 sống đến 120 tuổi, xác suất đạt đến lứa tuổi này như vậy không phải là số O mà gần như số không. Được tiếp xúc bởi Figaro, Jacques Vallin thú nhận rằng ngày nay “Mặc dầu tuổi thọ gia tăng, nhưng người ta biết càng ngày càng ít đâu là giới hạn lý thuyết của đời sống con người.” (LE FIGARO 30/9/2009)
6/ CUỘC KHỦNG HOẢNG KINH TẾ THẾ GIỚI LÀM NGHIẾN RĂNG.
Các hậu quả của suy thoái kinh tế, ảnh hưởng lên hàng triệu người Mỹ, có thể ít ra hẳn phải bất ngờ. Như là, tờ New York Times ( 8/10/2009) giải thích rằng, các nha sĩ nhận xét thấy một sự gia tăng số những người bị chứng nghiến răng bệnh lý. “ Tôi thấy thật nhiều người hơn, lo lắng, căng thẳng và rất lo âu về tương lai tài chánh của mình và những người này đã tống khứ tất cả các điều phiền muộn này lên những chiếc răng của họ, một chuyên gia về răng giả chỉnh hình (prothèse orthodontique) đã giải thích như vậy. Một nha sĩ khác ở Manhattan đã thấy thêm 20 đến 25% các bệnh nhân có những triệu chứng nghiến răng (bruxisme) trong năm vừa qua. Một nha sĩ khác báo cáo rằng trong suốt 18 tháng vừa qua, số trường hợp nghiến răng đã tăng hơn gấp đôi. Các thầy thuốc, được hỏi bởi nhật báo Nữu Ước nhằm điều tra, liên kết hiện tượng này với tình hình kinh tế.
Theo một chuyên gia của American Dental Association, có hay không có khó khăn kinh tế, 10 đến 15% những dân Mỹ nghiến răng với mức độ từ vừa phải đến nặng. Vì đó là một hoạt động cơ gần như vô thức, nên phần lớn những bệnh nhân bị liên hệ không nhận thức được điều đó, cho đến khi một triệu chứng như một chiếc răng bị gãy hay những cơn đau ở mặt xuất hiện. Bình thường, ta tạo một áp lực từ 1,4 đến 2,1 kg/cm2 khi ta nhai, trong khi đó áp lực này tăng lên 14 kg /cm2 khi ta nghiến răng. Trong những trường hợp nặng, vài bệnh nhân có thể phát triển một hội chứng loạn năng-đau của bộ máy nhai (Sadam : syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil masticateur), thậm chí mất thính giác.
Theo các chuyên gia, mặc dầu di truyền có thể đóng một vai trò trong sự xuất hiện của bệnh lý, nhưng stress được biết là có thể gây nên loại siết và nghiến răng này.Trong não bộ, trung tâm của stress nằm kế cận vùng kiểm soát sự nghiến răng, nhưng ta không biết điều này có đuợc xét đến hay không. (LE JOURNAL DU MEDECIN 30/10/2009)
7/ TIÊU THỤ MỠ QUÁ MỨC: NGUY CƠ GIA TĂNG XƠ GAN VÀ UNG THƯ GAN
GS Thierry Poynard, trưởng khoa gan bệnh viện Pitié-Salpêtrière, bình luận công trình nghiên cứu mới đây chứng tỏ những mối hiểm nguy đối với gan do tiêu thụ mỡ quá mức.
Hỏi : Tần số mắc bệnh của xơ gan và ung thư gan ở Pháp ?
GS Thierry Poynard : Mỗi năm, người ta liệt kê khoảng 300.000 trường hợp xơ gan (trong đó 15.000 tử vong) và 5.000 ung thư gan (nguyên nhân thứ sáu của tử vong do ung thư). Hiện nay, những khối u ác tính này là những ung thư gia tăng nhiều nhất.
Hỏi : Làm sao một xơ gan thoái hóa thành ung thư ?
GS Thierry Poynard : Xơ gan trước hết được cấu tạo do một sự tích tụ các vết sẹo trong gan, kết quả của một quá trình viêm, mà các nguyên nhân chính là nghiện rượu, các virus B và C hay một sự thặng dư mỡ (các yếu tố chuyển hóa). Rồi thì, xơ gan thoái biến thành ung thư, hậu quả của một sự tăng sinh vô tổ chức của các tế bào, gây nên bởi tình trạng viêm mãn tính và các vết sẹo làm ngăn cản mọi sự tu sửa tế bào.
Hỏi : Đến nay, người ta biết được vài yếu tố chịu trách nhiệm các xơ gan, rượu hay viêm gan, nhưng người ta không nghi ngờ một sự thặng dư mỡ. Những công trình nghiên cứu nào đã có thể chứng minh điều đó ?
GS Thierry Poynard : Cùng với nhóm nghiên cứu của tôi và với Quỹ bảo hiểm-bệnh tật của vùng Paris, chúng tôi đã tiến hành, trong suốt 2 năm, một công trình nghiên cứu được thực hiện trên 7000 người, nhằm đánh giá, trên toàn dân, tần số của các thương tổn đầu tiên của gan và những yếu tố nguy cơ của chúng. Nơi 90% những người mang các vết sẹo bất thường, những yếu tố nguy cơ đầu tiên được liên kết với một sự tích tụ mỡ, do hoặc là một sự gia tăng thể trọng (surpoids), hoặc do bệnh đái đường, hoặc do một sự thặng dư cholestérol trong máu. Thật lạ lùng, rượu và các virus gan là những yếu tố nguy cơ ít gặp.
Hỏi : Bằng cơ chế nào mỡ thặng dư tạo nên một nguy cơ ?
GS Thierry Poynard : Quá nhiều mỡ nơi vài người làm phát khởi một viêm nhiễm kinh niên của gan, nhiễm mỡ-viêm gan (stéato-hépatite): sự kích thích quá mức của hệ miễn dich gây nên một sự phá hủy các tế bào gan. Trước điều tra của chúng tôi, một công trình nghiên cứu khác của Hoa Kỳ, được thực hiện trên 9000 người, đã chứng minh ảnh hưởng có hại này của các mỡ động vật lên sự phát khởi của một ung thư gan.
Hỏi : Làm sao chúng ta gìn giữ để tránh những nguy cơ này lên gan ?
GS Thierry Poynard : Điều gì tốt cho tim cũng tốt cho gan. Vậy trong chế độ ăn uống phải hạn chế tối đa các mỡ động vật (thịt đỏ, lòng đỏ trứng gà, đồ thịt lợn, bơ, kem...) và tiêu thụ hàng ngày trái cây và rau xanh với cá hay thịt trắng (viande blanche). Tiêu thụ quá nhiều đường hấp thụ nhanh tạo một mối hiểm nguy cho gan. Gan tích trữ đường cho nhu cầu năng lượng cần thiết cho hoạt động của cơ thể. Những gì không được tiêu xài biến thành các kho dự trữ mỡ, thường là nguồn gốc của bệnh đái đường. Tốt hơn là tiêu thụ đường hấp thụ chậm được chứa trong ngũ cốc, các trái cây.
Hỏi : Ông có thể cho chúng tôi vài lời khuyên cho cuộc sống hàng ngày ?
GS Thierry Poynard : Những cố gắng cần thực hiện rất đơn giản : để tránh sự gia tăng thể trọng, phải hạn chế lượng calorie được hấp thụ. Tôi khuyến nghị bắt đầu các bữa ăn bằng một salade hay rau xanh (dung lượng calorie thấp) để làm dịu sự thèm ăn. Một lời khuyên khác : phết bơ các tartine và cho đường một cách hệ thống cà phê và trà.
Hỏi : Bắt đầu từ lượng nào, rượu van trở nên có hại ?
GS Thierry Poynard : Một sự tiêu thụ hàng ngày hơn hai ly đối với các bà và hơn 4 ly đối với các ông tạo nên một mối nguy cơ. Điều ngạc nhiên : một sự tiêu thụ hợp lý và đều đặn rượu tự bản thân nó không gây các thương tổn gan. Những thương tổn này đã được khám phá nơi những người uống có mức độ nhưng đồng thời ăn quá nhiều mỡ động vật và có một thể trọng quá mức. (PARIS MATCH 1/10-7/10/2009)
8/ CHÂU Á DƯỚI SỨC ÉP CỦA BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG.
Nếu ngày xưa ta có thể cho rằng bệnh đái đường loại 2 là một bệnh của Phương Tây, thì bây giờ nó đã biến hóa thành vấn đề có quy mô toàn thế giới. Liên đoàn quốc tế bệnh đái đường đánh giá rằng tổng số các bệnh nhân sẽ chuyển từ 240 triệu năm 2007 lên 380 triệu năm 2025 : 80% sẽ có nguồn gốc từ các nước có lợi tức thấp hay trung bình.
Vẫn vào năm 2025, hơn 60% các bệnh nhân đái đường là dân châu á, tạo nên bộ phận lớn nhất của dân số thế giới. Hiện nay những con số của những vùng này đã là ngoạn mục. Ở Trung Quốc, tỷ lệ lưu hành của bệnh đái đường loại 2 đã chuyển từ 1% vào năm 1980 lên 5,5% vào năm 2001. Và lại còn tệ hại hơn trong các vùng đô thị : gần 10% những người trưởng thành bị đái đường ở Hồng Kông và Đài Loan. Về Ẩn Độ, bệnh này đạt đến những cao điểm. Thí dụ trong miền nam Ẩn Độ đô thị hóa, tỷ lệ đã chuyển từ 13,9% năm 2000 lên 18,6% năm 2006.
MỠ VÀ XE HƠI.
Như mọi người đều biết, châu Á đã trải qua một sự tăng trưởng kinh tế nhanh chóng suốt trong thập niên qua, một sự thay đổi kèm theo sự khuôn theo những thói quen sống rất tây phương. Chỉ trong mới 10 năm (giữa năm 1992 và 2002), tỷ lệ các lipide đã chuyển từ 22% lên 29,8% trong chế độ ăn uống Trung Quốc. Mỗi năm, thập niên trôi qua đã chứng kiến tỷ lệ số người có xe hơi tăng 11% với hậu quả lôgíc, sự biến mất dần dần của xe đạp trong quang cảnh châu Á. Ngược lại với điều ta quan sát ở Châu Âu, ở đó bệnh đái đường vẫn là một bệnh gây bệnh chủ yếu nơi những người già (bắt đầu từ 60 tuổi), ở Châu Á, bệnh này chủ yếu gây bệnh cho những người ở tuổi trung niên, giữ 40 và 60 tuổi.
MỘT TÍNH NHẠY CẢM NGUỒN GỐC DI TRUYỀN.
Những yếu tố nguy cơ được nhận diện trong dân chúng châu Âu cũng liên hệ với châu Á. Kết quả một phân tích méta mới đây cho thấy rằng những người hút thuốc người Á châu có một nguy cơ mắc bệnh đái đường 44% cao hơn những người không hút. Sự gia tăng nhanh chóng của chỉ số khối lượng cơ thể (IMC : index de masse corporelle) cũng được xét đến. Ở Trung Quốc, tỷ lệ lưu hành của sự gia tăng thể trọng (IMC > hoặc = 25) được chuyển từ 14,6% lên 21,8% giữa năm 1992 và 2002.
Tuy nhiên, những yếu tố nguồn gốc di truyền cũng tham gia vào sự tiến triển của bệnh đái đường nơi dân á châu. Thật vậy, với một chỉ số khối lượng cơ thể bằng nhau, những người Á châu có một nguy cơ mắc phải bệnh đái đường lớn hơn những người châu Âu. Hình ảnh y học cho thấy rằng những người châu Á phát triển mỡ nổi tạng của họ nhanh hơn trong trường hợp lên cân: các chuyên gia đái đường nói rằng những người này có một “kiểu gène tiết kiệm” (thrifty genotype, génotype d’épargne), có lẽ là hậu quả tiến hóa của các trận đói tiếp diễn trong các vùng liên hệ. Ngoài ra, các tế bào bêta “châu Á” yếu ớt hơn khi phải đối diện với sự đề kháng insuline (insulinorésistance). Một công trình nghiên cứu, được thực hiện nơi những người Nhật, cho thấy rằng một sự gia tăng nhỏ của chỉ số khối lượng có thể gây nên một sự biến đổi rõ rét của các tế bào bêta, không tương xứng đối với sự đề kháng insuline.
BIỂU SINH (EPIGENETIQUE).
Trong vài nước, chứng tích mỡ (adiposité) và nạn đói đi đôi với nhau một cách gián tiếp. Trong số những người á châu hiện nay ăn quá nhiều, có nhiều người có mẹ vốn đã bị đói trong lúc mang thai. Một chi tiết : những công trình nghiên cứu, trong đó có công trình được thực hiện trên dân chúng ở Hòa Lan đã sống qua một nạn đói lớn trong suốt Đệ Nhị Thế Chiến, chỉ rõ rằng một tình trạng kém dinh dưỡng (sous-alimentation) trong thời kỳ thai nghén làm gia tăng nguy cơ bị những rối loạn tim và chuyển hóa nơi hậu duệ, và đặc biệt hơn là nguy cơ bị bệnh đái đường loại 2. Đó là một hiện tượng biểu sinh (phénomène épigénétique): tình trạng kém dinh dưỡng của người mẹ không những làm xáo trộn chuyển hóa của cá nhân mình, mà còn ảnh hưởng trên sự biểu hiện của vài gène nơi trẻ em,. Mặt khác, ăn uống quá mức cũng có hại cho thai nhi. Ở Châu Á, người ta quan sát hiện nay một tỷ lệ lưu hành bệnh đái đường thai nghén (diabète de grossesse), hai đến ba lần cao hơn so với Châu Âu. Hãy nhắc lại rằng các trẻ em có mẹ đã bị đái đường thai nghén có một nguy cơ cao hơn mắc phải bệnh đái đường loại 2.
BỆNH XẢY RA ĐỒNG THỜI (COMORBIDITE)
Một cách giai thoại hơn, người ta ghi nhận rằng nhiều loại bệnh khác nhau làm dễ sự tiến triển của bệnh đái đường trong dân chúng châu Á. Thí dụ, 8 đến 10% dân á châu mang mãn tính virus của viêm gan B. Thế mà những nhiễm trùng gan mãn tính lại làm dễ sự xuất hiện của bệnh đái đường, do sự đề kháng insuline ở gan. So với những người không mang virus của viêm gan B, những phụ nữ mang virus này có một tỷ lệ mắc bệnh đái đường thai nghén 30% cao hơn. Ngoài ra, dầu ở Châu Âu hay châu Á, sự quá tải sắt là một yếu tố nguy cơ khác của bệnh đái đường. Thế mà yếu tố nguy cơ này ở châu Âu ít quan trọng hơn là ở Trung Quốc, ở đây 8-10% dân chúng bị dạng này hay dạng khác của bệnh huyết cầu tố (hémoglobopathie) như alpha hay bêta-thalassémie.
CÁC BIẾN CHỨNG
Sự tiến triển của bệnh đái đường ở châu Á có nguy cơ trở thành một vấn đề thật sự nghiêm trọng. Các người châu Á không những sẽ trở thành một tập hợp dân bị bệnh đái đường quan trọng nhất trên thế giới, mà còn dễ bị những biến chứng của bệnh này hơn. Những công trình nghiên cứu quan sát lẫn lâm sàng cho thấy rằng những người bị bệnh đái đường châu á, một ngày nào đó, có một nguy cơ lớn hơn bị một bệnh suy thận giai đoạn cuối, so với những bệnh nhân da trắng. Ở đây có hai lý do để lo ngại : trước hết phần lớn những bệnh nhân này sẽ không có phương tiện tài chánh để trả một điều trị bằng thẩm tích (dialyse). Sau đó phải nhớ rằng thương tổn thận thường gây nên những biến chứng tim mạch, dầu những bệnh nhân có bị đái đường hay không. World economics Forum Report, được công bố năm nay, quả đã thể hiện sự lo âu gây ra bởi hai hậu quả kinh tế khả dĩ của sự gia tăng, trên quy mô thế giới, của những bệnh nhân bị những bệnh mãn tính và đặc biệt là đái đường : những chi phí bổ sung về săn sóc y tế và sự mất năng suất sản xuất. (LE GENERALISTE 10/9/2009)
9/ VITAMINE D, SỰ QUAN TÂM TRỞ LẠI.
Mặc dầu vitamine D được biết đến từ gần một thế kỷ nay, nhưng kiến thức về vitamine này vẫn đang tiếp tục tiến triển. G.S Pierre Bergmann (Hôpital Universitaire de Brugmann, Bruxelles) nói với chúng ta về điều đó.
Trước hết, ở xương, nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng vitamine D, liên kết với calcium, tự nó là một yếu tố ngăn ngừa gãy xương. Mặt khác, mặc dầu chỉ cho những bổ sung calcium và vitamine D không thôi không thể được xem là một điều trị đầy đủ của một chứng loãng xương được xác nhận (ostéoporose avérée), tuy vậy trong tất cả những điều trị dược học của chứng loãng xương, cần phải liên kết những bổ sung calcium và vitamine D, theo liều lượng 1g calcium và ít nhất 800 đơn vị vitamine D mỗi ngày.
Vitamine D cũng có những tác dụng ngoài xương (actions extra-osseuses): thật vậy tất cả các tế bào đều biểu hiện thụ thể của vitamine D, và sự hoạt động của chúng có thể bị biến đổi bởi chất chuyển hóa hoạt động của vitamine D là 1,25-(OH) 2D được tổng hợp bởi thận. Vì chất chuyển hóa hoạt động này cũng có thể được tổng hợp tại chỗ bởi nhiều loại mô, nên tình trạng sẵn dùng của chất nền (25-hydroxyvitamine D) cũng quan trọng, dầu nồng độ trong máu của 1,25(OH)2D là bao nhiêu. Những tác dụng ngoài xương này cũng được nhận thấy ở nhiều hệ thống : người ta đã mô tả những tác dụng của vitamine D lên những phòng vệ miễn dịch (défenses immunitaires), những bệnh tự miễn dịch (maladies auto-immunes), ung thư... Vài công trình nghiên cứu dịch tễ đã đặc biệt cho thấy một sự giảm nguy cơ của vài ung thư, trong đó có ung thư đại tràng, nơi những người có những nồng độ 25(OH)D vượt quá 30ng/ml.
Ngoài tác dụng lên xương, người ta quan sát thấy một tác dụng có lợi của của vitamine D lên nguy cơ té ngã, lên sự cấn bằng và lên hoạt động cơ, điều này, không kể đến tác dụng thuận lợi lên khối lượng và chất lượng xương, có thể góp phần làm giảm nguy cơ gãy xương.
DỊCH TỄ HỌC CỦA NHỮNG THIẾU HỤT VITAMINE D.
Phải nhất trí về cái điều mà ta gọi là một sự thiếu hụt vitamine D (déficience en vitamine D). Mãi cho đến cách nay vài năm, người ta nói là thiếu hụt (déficience) khi nồng độ của 25(OH)2D ở dưới mức 10 hay 12 ng/mL : vào giai đoạn này, đó là một sự thiếu hụt nặng (déficience profonde), sẽ dẫn đến còi xương (rachitisme) hay nhuyễn xương (ostéomalacie). Hiện nay, đặc biệt là do những công trình nghiên cứu dịch tễ học mới nhất này, người ta đã định nghĩa nhiều vùng nồng độ huyết thanh của vitamine D : không những các thiếu hụt (carences), dưới 10 hay 12 ng/mL, nhưng cũng các bất túc (insuffisances), trong một cửa sổ giữa 10 và 20 hay 25 ng/mL. Bây giờ người ta xem một nồng độ tối ưu của 25(OH)D phải trên 30 ng/mL, không vượt quá 60 đến 80 ng/mL.
Trên toàn bộ các định lượng của 25 (OH)D, được thực hiện thường quy nơi những người trưởng thành trên 20 tuổi, ở bệnh viện Brugmann trong năm 2008-2009, 50% các kết quả là dưới 12ng/mL và 75%, dưới 20ng/mL. Vậy sự thiếu hụt vitamine D rất thường gặp.
Về mặt dinh dưỡng, vitamine D hiện diện với dung lượng giới hạn trong mỡ: bơ, kem tươi, cá mỡ. Người ta cũng nhận thấy nó trong trứng. Vitamine D cũng được tổng hợp trong da, dưới tác dụng của những tia tử ngoại.
CÓ PHẢI ĐỊNH LƯỢNG VITAMINE D, HAY CHO BỔ SUNG KHÔNG CẦN ĐỊNH LƯỢNG.
Vì lẽ tỷ lệ bất túc cao, nên dường như hợp lý hơn là đề nghị cho những bổ sung vitamine D mà không phải định lượng trước. Dẫu sao, trong mọi trường hợp cần cho bổ sung một cách hệ thống những người có nguy cơ bị thiếu hụt nhất : những người có ít hoạt động ở ngoài trời, những ngoại kiều có lối sống làm lấy mất đi sự tổng hợp vitamine D. Với liều lượng 25.000 đơn vị mỗi tháng, không có một nguy cơ ngộ độc nào.
Chỉ định quan trọng nhất của định lượng vitamine D là kiểm tra sự cho bổ sung vitamine này, để đảm bảo rằng sự bổ sung là đầy đủ : sự hấp thụ ở ruột khác nhau tùy theo mỗi người, và sự thoái biến (catabolisme) bị ảnh hưởng bởi vài thứ thuốc. Ví dụ các thuốc chống động kinh làm gia tăng sự thoái biến của vitamine D.
NGUY CƠ NGỘ ĐỘC ?
Liều độc của vitamine D được thể hiện bởi một tăng canxi-niệu (hypercalciurie), đi trước tăng canxi-huyết (hypercalcémie) và những triệu chứng của nó. Vậy có thể có ích theo dõi canxi-niệu (calciurie) nơi những bệnh nhân được cho bổ sung. Mặt khác nhiều công trình nghiên cứu dược liệu đã cho thấy rằng với 1.000 đến 4.000 đơn vị vitamine D mỗi ngày, người ta không quan sát thấy nguy cơ gia tăng canxi-niệu lẫn canxi-huyết. Một duyệt xét các công trình nghiên cứu được kiểm tra cho thấy rằng có khả năng không có độc tính đối với những cung cấp mỗi ngày lên đến 10 .000 đơn vị /ngày (250 mcg). Những liều lượng được khuyến nghị, từ 800 1.000 đơn vị/ngày, nói chung (nhưng không phải luôn luôn) đầy đủ để đạt được mục tiêu điều trị, do đó trên nguyên tắc là an toàn. Vài nhóm bệnh nhân có một sự nhạy cảm gia tăng với vitamine D (sarcoidose, nhiễm trùng mycobactéries, lymphome) phải được kiểm tra đều đặn hơn để loại trừ một tác dụng ngộ độc. Sự sử dụng thiazide trên lý thuyết có thể là dễ sự xuất hiện một tăng canxi-huyết, vì thuốc lợi tiểu này làm giảm sự bài tiết calcium qua thận, nhưng những dữ kiện lâm sàng không đủ để kết luận về nguy cơ độc tính khi sử dụng bình thường các bổ sung vitamine D nơi những bệnh nhân nhận thiazide. (LE JOURNAL DU MEDECIN 6/1/2009)
10/ NGUY CƠ UNG THƯ VÚ GIA TĂNG TRONG TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ SỚM BỆNH MÃN KINH.
Năm 2002, một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ cho thấy rằng những phép điều trị chứng mãn kinh bằng hormone làm gia tăng nguy cơ ung thư vú nhưng cũng làm gia tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch. Hậu quả : giới hữu trách y tế Pháp đã đưa ra những khuyến nghị và chủ trương bắt đầu điều trị trong 3 năm sau mãn kinh, vào khi các triệu chứng mạnh nhất, trong một thời gian ngắn. Nhưng bắt đầu điều trị sớm như thế cũng không hạn chế được nguy cơ, theo một nhóm nghiên cứu của Viện Gustave-Roussy, ở Villejuif. Giữa năm 1992 và 2005, nhóm nghiên cứu này đã theo dõi 53310 phụ nữ mãn kinh, mà trong đó hơn 1700 đã phát triển một ung thư vú. Các nhà nghiên cứu đã chứng thực rằng, trái lại, chính khi điều trị được bắt đầu trong hai năm đầu sau mãn kinh mà nguy cơ bị ung thư vú là quan trọng nhất (nhân lên 1,5 lần). (SCIENCE ET VIE 11/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (22/11/2009)

>>>back>>>