Thời Sự Y Học số 145
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ CÚM A : CÁC VACCIN THẬT SỰ CHỨA NHỮNG CHẤT GÌ ?
Dĩ nhiên là các kháng nguyên, nhưng cũng là một phối hợp của các chất làm hoạt hóa quá trình miễn dịch : chất bổ trợ (adjuvant). Chính do hỗn hợp có tiếng “sulfureuse” này mà có sự khác nhau.
Ngày 1 tháng sáu khi Margaret Chan, bà giám đốc của Tổ Chức Y Tế thế giới, tuyên bố “toàn đại dịch cúm A (H1N1) bây giờ đã bắt đầu”, tức thời các phòng bào chế sản xuất vaccin đã lao vào một cuộc chạy đua ráo riết. Họ có thời gian 6 tháng để giao cho các cấp hữu trách y tế thế giới 900 triệu liều vaccin. Tại sao nhiều như vậy và nhanh như thế? Sự vội vàng được biện minh trên bình diện y tế: bởi vì đó là một virus chưa từng có, A (H1N1) phân tán càng nhanh nhất là nó lưu hành trong một dân chúng được gọi là “ngây thơ”, nghĩa là không có các phòng vệ miễn dịch chống lại nó. Trong những điều kiện này, chế tạo và phân phối rộng rãi một vaccin mang tính chất khẩn cấp, mặc dầu, sau mùa đông nam cực mà nó đã hoành hành, virus A (H1N1) không có vẻ là tên giết người khủng khiếp đáng sợ vào lúc khởi đầu đại dịch.
Một cách cụ thể, để bảo vệ các cá thể trước khi họ phải đối đầu với virus này, một vaccin toàn đại dịch (vaccin pandémique) phải đáp ứng hai điều bắt buộc : có sẵn sử dụng với số lượng lớn trong một khoảng thời gian tối thiểu và gây miễn dịch càng nhanh càng tốt những người được tiêm chủng. “Vào đầu tháng 7, OMS đã liệt kê 33 dự án khác nhau về vaccin, sẵn sàng được phát triển trong 26 hãng bào chế, Marie-Paule Kieny, nữ giám đốc của Sáng kiến nghiên cứu về các vaccin của OMS, đã giải thích như vậy. Không có thể nói bao nhiêu sẽ thật sự được đưa ra thị trường. Nhưng một điều chắc chắn: sẽ không có một, mà nhiều loại vaccin được đề nghị”. Điều gì phân biệt chúng với nhau? Chủ yếu là sự sử dụng hay không một chất bổ trợ (adjuvant). Hoặc là những chất mà cổ điển nhất là các muối aluminium và các chất mới nhất là các hỗn hợp dầu, có khả năng làm hoạt hóa các tế bào miễn dịch. Lúc tiêm một vaccin chứa những chất này, cơ thể phản ứng mạnh mẽ hơn và nhanh hơn. Những tính chất này không phải là không có những tác dụng nghịch. Đó là những phản ứng thật sự do vaccin hay được cho là như vậy.Trong trường hợp của các chất bổ trợ dầu (adjuvant huileux) mới đây, các nguy cơ bị các tác dụng phụ (nhất là các phản ứng tự miễn dịch) không hoàn toàn được gạt bỏ đối với những đối tượng có sức khỏe mỏng manh (các phụ nữ có thai, những trẻ em rất nhỏ tuổi và những người bị các bệnh mãn tính). Chính vì thế, vài nước trong đó có Hoa Kỳ không muốn sử dụng chúng. Còn nước Pháp thì chỉ không khuyến nghị chúng đối với những nhóm người có nguy cơ này mà thôi.
CHẤT BỔ TRỢ TỎ RA HỮU ÍCH CHỐNG LẠI VIRUS H1N1.
Để hiểu vai trò của các chất bổ trợ (adjuvant), chúng tôi nhắc lại rằng một vaccin chứa các kháng nguyên, các phân tử đặc hiệu đối với một vi trùng (vi khuẩn hay virus), thúc đẩy hệ miễn dịch chế tạo các phòng vệ chống lại sự xâm nhập của các kháng nguyên này. Như vậy cơ thể sau đó sẽ biết tự vệ chống lại vi trùng. Chỉ có điều là việc thêm các chất bổ trợ trong công thức vaccin không phải luôn luôn hữu ích. Vì những lý do sinh học không phải luôn luôn được hiểu rõ, vài kháng nguyên vi trùng làm hệ miễn dịch đáp ứng tốt, còn những kháng nguyên khác thì lại không. Ví dụ không cần phải cho các chất bổ trợ đối với các vaccin chống bệnh sởi, bệnh quai bị, bệnh rubéole hay cúm mùa. Ngược lại, các chất bổ trợ tỏ ra quý giá để chống lại các tác nhân gây bệnh như các virus cúm không điển hình. Chính công trình nghiên cứu của H5N1 từ năm 2005 đã hướng phần lớn các phòng bào chế trong việc lựa chọn các công thức vaccin với chất bổ trợ được thêm vào. Vì vậy, các hãng dược phẩm hàng đầu như GlaxoSmithKline (GSK), Novartis và Sanofi Pasteur đã chuẩn bị các công thức vaccin theo các đặc điểm của virus cúm gia cầm. Gây tử vong trong 60% các trường hợp, rất khó có thể lan truyền, virus H1N5 cũng đặc biệt ít gây miễn dịch (immunogène), nghĩa là một sự tiêm chủng chỉ gây rất ít các kháng thể. “Đối với cúm mùa (grippe saisonnière), các virus khá tương cận đã lưu hành trong những năm trước, do đó không cần phải cho chất bổ trợ, và chỉ một liều chứa 15 mcg kháng nguyên cũng đủ để gây nên một miễn dịch bảo vệ trong 15 ngày sau khi tiêm, Jean-François Saluzzo, chuyên gia virus của hãng bào chế Sanofi Pasteur đã giải thích như vậy. Nhưng trong trường hợp cúm gia cầm (grippe aviaire), nếu không sử dụng chất bổ trợ, phải nhận hai liều chứa 90 mcg kháng nguyên mỗi liều.” với ít nhất 3 tuần giữa hai lần tiêm chủng, đó là thời gian mất đi trước khi đạt được một miễn dịch bảo vệ.
H5N1 ít có khả năng gây miễn dịch (immunogène) đến độ các chất bổ trợ cổ điển có chất căn bản là muối aluminium, được sử dụng từ 80 năm nay trong nhiều vaccin nhưng khó nhọc trong việc gảy kích thích miễn dịch. Novartis và Sanofi Pasteur do đó đã chọn đưa vào trong vaccin đại dịch một loại chất bổ trợ còn rất ít được sử dụng, các nhũ tương dầu (émulsions huileuses) mà chất cơ bản là squalène, một chất dầu thiên nhiên mà ta đặc biệt tìm thấy trong dầu gan cá mập (do đó có tên là squalène). Các chất bổ trợ dầu tác dụng như thế nào? Bằng cách bắt bẫy các kháng nguyên trong các giọt nhỏ, các chất bổ trợ cho phép các kháng nguyên được tiếp xúc dài lâu với các tế bào của hệ miễn dịch có nhiệm vụ nhận diện chúng : các tế bào sợi nhánh (cellules dendritiques). Nhưng không chỉ như vậy. “Chất bổ trợ dầu như thế làm gia tăng khả năng thực bào những kháng nguyên của những tế bào sợi nhánh (cellules dendritiques), rồi biểu hiện lên bề mặt của chúng những bộ phận khác nhau của những kháng nguyên này. Chính đúng những bộ phận khác nhau này báo động các tế bào lympho nơi các hạch bạch huyết và khởi động sự sản xuất các kháng thể thích ứng”, Nathalie Garçon, nhà nghiên cứu ở GSK đã giải thích như vậy. Bà cũng nói rõ thêm rằng các vaccin với chất bổ trợ bảo vệ chống lại các “anh em họ” của virus đại dịch, xuất hiện trong trường hợp xảy ra biến dị. Trong trường hợp đại dịch, các chất bổ trợ có hai lợi ích : dịch tễ và miễn dịch học. Về mặt dịch tễ học, bởi vì thêm chất bổ trợ vào trong công thức vaccin, đó là sử dụng ít kháng nguyên hơn để được cùng phản ứng miễn dịch bảo vệ. Thế mà sự sản xuất các kháng nguyên (được thực hiện trong đa số các trường hợp với các trứng gà được nhiễm bởi virus) là giai đoạn lâu dài nhất trong việc chế tạo vaccin. Về phương diện miễn dịch học : trên quan điểm cá nhân, một người được tiêm chủng với một vaccin có chất bổ trợ sẽ chỉ cần một liều duy nhất, như thế được bảo vệ 3 tuần nhanh hơn những người khác. Và cũng chống lại những dạng biến dị của virus.Tuy vậy, nếu vào lúc bắt đầu đại dịch, tất cả dường như chỉ rõ rằng việc sử dụng vaccin trên quy mô lớn với chất bổ trợ dầu (adjuvant huileux) có nhiều lợi ích hơn các nguy cơ, tính sinh miễn dịch của virus A (H1N1) dường như tỏ ra tốt hơn so với dự kiến. Các nghi vấn về các nguy cơ do các chất bổ trợ gây nên do đó nặng ký hơn, nhất là các chất bổ trợ mà chất cơ bản là dầu đã không bao giờ đã được sử dụng với quy mô lớn. Mặc dầu các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy mối nguy hiểm nào đặc biệt, nhưng các thử nghiệm này chỉ được giới hạn vào một số lượng nhỏ của dân chúng được khảo sát. Sự xuất hiện của một tác dụng xảy ra đồng thời với việc tiêm chủng, mặc dầu không liên kết với sự tiêm chủng này đi nữa, vẫn có nguy cơ làm mắt tín nhiệm lên tất các các vaccin.
MỘT CƠ HỘI TỐT ĐỐI VỚI CÁC NHÀ CÔNG NGHIỆP.
Nhưng trước khi quyết ủng hộ hay chống lại các chất bổ trợ, sẽ phải đợi các kết quả của toàn bộ các thử nghiệm lâm sàng, mà muc đích là đo lường đáp ứng miễn dịch được gây nên bởi các kháng nguyện của A (H1N1). Ngay cuối thang 8, hãng bào chế Trung Quốc Sinovac cho rằng, đầu không có chất bổ trợ, vẫn có thể có một đáp ứng miễn dịch. Trong khi GSK và Novartis tiếp tục phát triển các vaccin với chất bổ trợ, thì Sanofi Pasteur đã quyết định phát động những thử nghiem vaccin không có những chất này. “ Triển vọng có các vaccin có hiệu quả không cần chất bổ trợ không còn là ảo tưởng nữa, Daniel Floret, chủ tịch của Uỷ ban kỹ thuật về các chủng ngừa đã công nhận như vậy. Không những lợi ích miễn dịch của các chất bổ trợ có thể giảm, mà còn cả lợi ích dịch tễ nữa. Bởi vì các chiến dịch chủng ngừa đại trà có lẽ sẽ không được các chính phủ theo đuổi. Tuy vậy, ở Pháp và trong các nước khác, nơi các chính quyền y tế đã thúc đẩy các phong bào chế phát triển các vaccin với chất bổ trợ, dầu sao đi nữa các đơn đặt hàng sẽ phải được tôn trọng. Và các vaccin này khi đó sẽ được khuyến nghị đối với nhân viên y tế, thuộc bộ phận các nhóm dân phải được bảo vệ ưu tiên, và đối với những người trưởng thành có sức khoẻ tốt. Ngược lại, các vaccin không có chất bổ trợ sẽ được dành cho các nhóm dân có nguy cơ. “ Một điều chắc chắn : ngay cả khi tính hữu ích của những chất bổ trợ mới cuối cũng đã không được chứng tỏ trong đại dịch này, nó cũng sẽ tạo một cơ hội tốt đối với các nhà công nghiệp, Bertrand Bellier, chuyên viên về vaccin, thuộc Phòng thí nghiệm sinh học và điều trị các bệnh lý miễn dịch, thuộc nhóm bệnh viện Pitié-Salpêtrière đã giải thích như vậy. Bởi vì họ nhận một sự cho phép đầu tiên đưa ra thị trường trên một số lượng lớn dân chúng, các phòng bào chế sau đó sẽ sử dụng chúng dễ dàng hơn trong các vaccin khác.” (SCIENCE ET VIE 10/2009)
2/ VACCINS H1N1 : MỘT LIỀU DUY NHẤT CÓ THẾ ĐỦ.
PANDEMIE. Các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện trên một số nhỏ người tình nguyện đã chứng minh tính hiệu quả của hai ứng viên vaccin chống virus mới.
Tất cả đã diễn ra rất nhanh, từ lúc khám phá một virus cúm mới ở Mễ Tây Cơ vào tháng tư vừa qua, rồi sự hiệu chính các giống gốc virus trong các phòng thí nghiệm nghiên cứu, rồi sự sản xuất một vaccin và sự phát động các thử nghiệm đầu tiên trên người. Chính cũng vì sự cần thiết phải đuổi kịp virus trước khi lan tràn xảy ra mà sự cạnh tranh giữa các hãng dược phẩm biện minh cho cuộc chạy đua chớp nhoáng này.
Hôm qua site Internet của tạp chí quốc tế New England Journal of Medicine đã công bố những kết quả của những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên, thu được từ những người tình nguyện được tiêm chủng, với hai vaccin khác nhau, một được bào chế bởi Novartis, vaccin kia bởi CSL Biotherapis. Với những kết luận đáng phấn khởi, vì lẽ, theo những chiến lược tiêm chủng, từ 15 đến 21 ngày sau khi tiêm, các cobaye người có được một miễn dịch chống lại virus, được chứng nhận bởi những nồng độ kháng thể bảo vệ quan trọng trong máu, ngay cả với chỉ một liều đơn độc.
KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG TRẦM TRỌNG ĐƯỢC QUAN SÁT
Những dữ kiện đầu tiên về vaccin của CSL, được trắc nghiệm ở Úc trên 240 người từ 18 đến 64 tuổi, được tuyển mộ vào tháng 7/2009, và sau khi đã nhận, bằng một mũi tiêm duy nhất, một nửa trong số những người tình nguyện 15 mcg protéine vaccin, và một nửa kia 30 mcg. Trong khi giới hữu trách y tế dự kiến rằng hai liều tiêm cách nhau 15 hoặc 3 tuần sẽ cần thiết để có được một sự bảo vệ, vaccin này gây nên một hiệu quả đầy đủ với một liều duy nhất 15 mcg và không gây những tác dụng phụ đáng kể nơi 96% trong số 120 người trưởng thành đã tham gia vào công trình nghiên cứu này. Gần 45 % những người được tiêm chủng đã có những tác dụng phụ hiền tính hay ngắn hạn (đau nơi chỗ chích, đau đầu...). Không có biến chứng nghiêm trọng nào đã được quan sát.
“Đó là một tin vui, bởi vì nếu phải cần hai liều, điều đó sẽ làm giảm rất nhiều khả năng có sẵn vaccin ở Hoa Ky và trên thế giới”, BS Anthony, giám đốc viện quốc gia các dị ứng và các bệnh nhiễm trùng, có nhiệm vụ phát triển một vaccin chống H1N1 ở Hoa Kỳ, đã tuyên bố như vậy.
Một thử nghiệm khác được tiến hành với một ứng viên vaccin được phát triển bởi hãng Novartis cũng tỏ ra đáng lưu ý và chỉ rõ rằng một liều duy nhất có thể đủ. Được trắc nghiệm ở Anh trên 175 người, theo những sơ đồ khác nhau với những liều khác nhau, những kết quả sơ bộ cho thấy rằng vaccin này, với một mũi tiêm duy nhất, đã gây nên sự sản xuất kháng thể sau 14 ngày, sau một liều duy nhất. Với những tác dụng phụ không đáng kể, tuy nhiên phải biết rằng những thử nghiệm như thế, nhằm vào một số lượng nhỏ các bệnh nhân, không có thể quan sát thấy những biến chứng hiếm, thậm chí đặc biệt.
Giữa 21 và 24/9, ủy ban các chuyên viên của Cơ quan dược phẩm châu Âu đã xem xét các hồ sơ của 3 vaccin đầu tiên chống cúm được đệ trình, hồ sơ của GSK, hồ sơ của Novartis và hồ sơ của Baxter. (LE FIGARO 13/9/2009)
3/ HƯỚNG VỀ MỘT PHÁT HIỆN BẰNG XÉT NGHIỆM MÁU CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.
Các công trình nghiên cứu cho thấy rằng một xét nghiệm máu đơn giản có thể thay thế sự phát hiện hiện nay căn cứ trên Hemoccult (tìm máu ẩn trong phân).
SANTE PUBLIQUE. Phải chăng các xét nghiệm phân để phát hiện các ung thư đại trực tràng chẳng bao lâu nữa sẽ được thay thế bởi những xét nghiệm máu đơn giản, dễ được chấp nhận bởi các bệnh nhân hơn? Trên thế giới, nhiều nhóm nghiên cứu, gồm cả Pháp, đã bắt đầu những nghiên cứu như thế. Hôm qua, hãng OncoMethylome Sciences đã trình bày các kết quả lâm sàng đáng phấn khởi của xét nghiệm máu trong một hội nghị châu Âu về ung thư ở Berlin. Ở Pháp cũng như trong nhiều nước, việc phát hiện các khối u đại-trực tràng cần đến test Hemoccult, tìm kiếm sự hiện diện của máu ẩn (không thấy được bằng mắt trần) trong phân. Tuy nhiên, những hiệu năng của trắc nghiệm này hạn chế : trắc nghiệm có thể âm tính với sự hiện diện của ung thư, và dương tính giả (chẩn đoán khi đó được loại trừ bởi soi đại tràng). Thế hệ mới những trắc nghiệm miễn dịch (tests immunologiques), sẽ được sử dụng ở Pháp từ 2010, tỏ ra đáng tin cậy hơn, nhưng đó vẫn là những xét nghiệm phân, mà vài nguoi không mong muốn.
Trắc nghiệm OncoMethylome Sciences có mục tiêu phát hiện những liều thấp của hai gènes de méthylation (được gọi là SYNEI và FOXEI) trong máu. Hai gène này rất có liên quan đến ung thư đại-trực tràng và hiếm khi hiện diện nơi những người không bị những khối ung thư này, các nhà nghiên cứu người Bỉ đã biện minh như thế. Méthylation de ADN là một cơ chế kiểm soát bình thường của sự biểu hiện của các gènes. Nhưng một méthylation quá mức của vài trong những gène này (như các gènes suppresseurs de tumeurs) được liên kết với sự phát triển của các ung thư. Tổng cộng, công trình nghiên cứu, được tiến hành bởi BS Joost Louwagie, đã đưa vào 686 người chứng, và 193 người có một ung thư đại-trực tràng. Độ nhạy cảm của xét nghiệm máu (số các bệnh nhân được nhận diện một cách đúng đắn bởi xét nghiệm) đã được đánh giá là 77%, và tính đặc hiệu của nó (tỷ lệ các xét nghiệm âm tính nơi những người không bị bệnh) là 91%. Để so sánh, độ nhạy cảm của Hemoccult là khoảng 50 đến 60%.Tuy nhiên việc đánh giá trắc nghiệm của người Bỉ chưa hẳn đã chấm dứt. Đối với các nhà nghiên cứu, giai đoạn sắp đến là xác nhận những kết quả trong một dân số 7.000 người, tham dự vào một chương trình phát hiện ở Đức.
Thật ra, như các chuyên gia Pháp xác nhận, các dữ kiện được trình bày ở hội nghị Berlin chỉ là sơ bộ. Độ nhạy cảm của các xét nghiệm không được tốt lắm đối với các khối u giai đoạn 1 và 2 (ít tiến triển), Guy Launoy (Inserm, Caen) đã nhấn mạnh như thế.
TIỀN LƯỢNG CỦA CÁC KHỐI U.
Các nhà nghiên cứu người Pháp mặt khác nhắc lại rằng việc tìm kiếm máu trong phần, mặc dầu không hoàn hảo, có ưu điểm là cũng phát hiện những thương tổn tiền ung thư (các polypes) có thể được điều trị. Nhất là, đối với Guy Launoy cũng như đối với GS Iradj Sobhani (thầy thuốc chuyên khoa gan ruột ở bệnh viện Henri-Mondor de Créteil), những kết quả của một xét nghiệm phát hiện sẽ chỉ có thể được giải thích nếu xét nghiệm này đã được thực hiện...trong một nhóm dân tiếp cận với điều tra phát hiện. “Trên thế giới, nhiều nhóm nghiên cứu về những xét nghiệm phát hiện không phải trên phân. Những xét nghiệm này sẽ được hoan nghênh về mặt khả năng có thể được chấp nhận”; GS Sobhani tiếp tục nói như vậy. Nói chung, công cuộc nghiên cứu các chỉ dấu sinh học (biomarqueurs) càng ngày càng tích cực trong ung thư học, để phát hiện, nhưng cũng để tiên đoán tiên lượng của các khối u và đáp ứng của chúng đối với điều trị. Một xét nghiệm máu nhằm phát hiện ung thư phế quản bằng các kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux) được hiệu chính bởi hãng Biosystems International của Pháp, đang tiến hành những trắc nghiệm lâm sàng. (LE FIGARO 22/9/2009)
4/ ÍT UNG THƯ VÚ HƠN ĐỐI VỚI CÁC PHỤ NỮ MÃN KINH RẤT HOẠT ĐỘNG VỀ THỂ LỰC ?
Hoạt động vật lý với cường độ từ trung bình đến mạnh trong suốt 10 năm qua được liên kết với một sự giảm nguy cơ bị ung thư vú sau tuổi mãn kinh, nhưng những hoạt động vật lý vào những thời kỳ khác của đời sống không tương ứng với nguy cơ này. Đó là điều được giải thích bởi một nhóm các nhà nghiên cứu quốc tế, đã khảo sát các dữ kiện của 18.898 phụ nữ mãn kinh, được đưa vào trong một công trình nghiên cứu, NIH-AARP Diet and Health Study. Tricia Petres và các cộng sự viên đã hỏi những phụ nữ tham gia này về mức độ hoạt động vật lý vào hai thời kỳ khác nhau : “lịch sử” (ở lứa tuổi từ 15-18, 19-29 và 35-39) và “mới đây” (trong 10 năm qua). Trong 6,6 năm theo dõi, 4.287 trường hợp ung thư vú đã được phát hiện.
Những kết quả cho thấy rằng những phụ nữ thực hiện mỗi tuần hơn 5 giờ thể dục với cùng độ vừa phải đến mạch, trong suốt 10 năm sau cùng, đã có 16% nguy cơ ít hơn bị một ung thư vú so với những phụ nữ ít hoạt động. Tuy nhiên không có một mối liên kết nào đã được quan sát giữa nguy cơ bị ung thư vú và hoạt động vật lý nơi những phụ nữ hoạt động trong thời kỳ tuổi trẻ. Những mối liên kết này cũng không thay đổi theo những đặc điểm của khối u. Có thể các phụ nữ nhớ lại chính xác hơn hoạt động mới xảy ra gần đây hơn là quá khứ, các tác giả đã nghĩ như vậy. (LE JOURNAL DU MEDECIN 16/10/2009)
5/ NGUY CƠ UNG THƯ VÚ : THỊT, TRỨNG GÀ VÀ SỮA ĐƯỢC MINH OAN ?
Người ta nghĩ rằng chế độ ăn uống tây phương được liên kết với nguy cơ bị ung thư vú. Trong khung cảnh của công trình nghiên cứu EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), Valeria Pala và các đồng nghiệp đã quan tâm về mối liên hệ giữa sự tiêu thụ thịt, trứng và các sản phẩm sữa và nguy cơ bị ung thư vú.
Giữa năm 1992 và 2003, các thông tin về chế độ ăn uống của 319.826 phụ nữ đã được thu thập. Trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 8,8 năm, 7.190 ung thư vú đã được chẩn đoán. Không có một sự liên hệ vững chắc nào đã được tìm thấy giữa nguy cơ ung thu vú và sự tiêu thụ của các thức ăn được khảo sát. Thịt được chế biến công nghiệp được liên kết với một gia tăng khiêm tốn của nguy cơ này. “Chúng tôi đã không nhận diện việc tiêu thụ thịt, trứng hay các phẩm sữa như là những yếu tố nguy cơ vững chắc của ung thư vú. Những nghiên cứu khác sẽ nghiên cứu vai trò khả dĩ của việc nấu thịt đỏ ở nhiệt độ cao trong bệnh này”, các tác giả đã kết luận như vậy. (LE JOURNAL DU MEDECIN 28/8/2009)
6/ ASPIRINE LÀM GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG DO UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG.
Nơi những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng, uống mỗi ngày một viên aspirine làm giảm nguy cơ tử vong (dưới 29% những nguy cơ chết vì ung thư này và dưới 21% vì những nguyên nhân khác). Đó là điều được rút ra từ công trình nghiên cứu được thực hiện bắt đầu từ năm 1981 bởi Andrew Chan và các đồng nghiệp của Massachusetts General Hospital de Boston, nơi 1.300 bệnh nhân bị ung thư đại-trực tràng, mà một nửa những bệnh nhân này đã thêm aspirine vào toa đơn thuốc hàng ngày của họ. Những lợi ích của aspirine trong bệnh lý này được giải thích bởi tác dụng ức chế của nó lên enzyme COX-2, chịu trách nhiệm phản ứng viêm và sự tăng sinh của các tê bào. Mặc dầu tác dụng được xác nhận này, aspirine chẳng được khuyến nghị bao nhiêu trong mục đích phòng ngừa bởi vì các tác dụng phụ của nó : kích thích dạ dày ruột và chảy máu tiêu hóa. Mặt khác, tất cả các bệnh nhân không sản xuất COX-2 với lượng đủ lớn để nhạy cảm với tác dụng của aspirine. (SCIENCE ET VIE 10/2009)
7/ CÁC THUỐC MỚI : NHỮNG NGUY CƠ CÓ THỂ CHẤP NHẬN ĐƯỢC CỦA NHỮNG TÁC DỤNG CÓ HẠI.
Christian Lajoux, chủ tịch các Xí nghiệm dược phẩm, giải thích về sự tính toán của tương quan các lợi ích/các nguy cơ.
Hỏi : Mới đây, việc rút Di-Antalvic, thuốc chống đau được sử dụng từ 40 năm nay, đã gây nên nhiều nghi vấn. Lý do tại sao ?
Christian Lajoux : Dự án rút đã được quyết định bởi Cơ quan dược phẩm châu Âu. Cơ quan này đã thống kê được một số trường hợp tự tử nào đó do thuốc được dùng với liều lượng rất mạnh (nhất là ở Anh và Thụy điển). Sau khi đã đánh giá lại tương quan lợi ích/nguy cơ của Di-Antalvic, Cơ quan dược phẩm châu Âu đã cho rằng trong trường hợp cần thiết, ta có thể thay thế nó bởi paracétamol hay tramadol. Cơ quan an toàn y tế của các sản phẩm y tế Pháp, vì đã không chứng thực những tác dụng phụ đang kể, nên đã vẫn dè dặt về lập trường này, nhưng rồi cũng sẽ bắt buộc phải tuân theo.
Hỏi : Làm sao ông có thể giải thích rằng người ta có thể rút một thứ thuốc nhiều năm sau khi đã được thương mãi hóa ?
Christian Lajoux : Thuốc không phải là một sản phẩm như những sản phẩm khác. Đó là một chất thực hiện một tác dụng một cách tự động lên cơ thể. Không có những thứ thuốc hoàn toàn vô hại. Mỗi dược phẩm nhận được giấy phép đưa ra thị trường (AMM : autorisation de mise sur le marché) sau khi đã được đánh giá, trong đó những lợi ích (bénéfices) phải vượt xa nhiều các nguy cơ (risques). Sau đó, mặc dầu đã được thương mại hóa, thuốc tiếp tục là đối tượng của những kiểm tra đều đặn bởi giới hữu trách y tế. Vậy có thể rằng, suốt trong thời kỳ đánh giá lại trên một số lượng dân chúng rộng lớn hơn, xuất hiện những tác dụng phụ, vốn đã không xảy ra trong những nghiên cứu lâm sàng hay những năm sử dụng đầu tiên. Mỗi người bệnh có những phản ứng cá thể đối với điều trị của mình. Người ta rút ra khỏi thị trường 3 thứ thuốc mỗi năm trên 8000 loại thuốc, đó là rất ít !
Hỏi : Đối với các phòng bào chế, những hậu quả của một sự rút ra khỏi thị trường như vậy là gì ?
Christian Lajoux : Chúng thuộc nhiều loại. 1. Việc rút thuốc ra khỏi thị trường thể hiện sự thất bại của một phòng bào chế đối với mục tiêu điều trị một căn bệnh. 2. Việc thu hồi này mang lại sự mất trắng doanh thu. Các phòng bào chế đầu tư rất nhiều trong các nghiên cứu để chế tạo một loại thuốc. Do đó họ chờ đợi một sự đáp lại trên đầu tư của họ do sự thương mại hóa của dược phẩm, để có thể tái đầu tư vào những dự án khác. Trung bình cần khoảng 12 năm công trình và khoảng 800 triệu euro để hiệu chính một thứ thuốc !
Hỏi : Một protocole hiệu chính cổ điển diễn biến như thế nào ?
Christian Lajoux : Nó gồm có nhiều giai đoạn. 1. Dược học thí nghiệm (pharmacologie expérimentale) cho phép đánh giá tính hiệu quả của các thuốc trong phòng thí nghiệm. 2. Độc chất học (toxicologie) được thực hiện nơi động vật nhằm nghiên cứu những nguy cơ bị tác dụng phụ. 3. Vẫn ở động vật, dược động học (pharmacocinétique) phân tích hiệu quả thật sự của thuốc. 4. Giai đoạn nghiên cứu lâm sàng ở người có thể bắt đầu ngay khi sự hiểu biết về mối tương quan các lợi ích/các nguy cơ được đầy đủ.
Hỏi : Làm sao tuyển mộ những người tình nguyện cho giai đoạn cuối này ?
Christian Lajoux : Đó thường là những bệnh nhân được điều trị trong một khoa của bệnh viện đồng ý tham gia vào giai đoạn nghiên cứu lâm sàng. Người ta luôn luôn bắt đầu những nghiên cứu này trên một nhóm nhỏ các bệnh nhân và với những liều lượng tối thiểu.
Hỏi : Thời gian lùi lại cần thiết để đảm bảo về tính hiệu quả và tính vô hại của một điều trị.
Christian Lajoux : Trong vòng ít nhất 5 năm, phải đã thực hiện những nghiên cứu quốc tế trên nhiều ngàn bệnh nhân. Những công trình nghiên cứu này cần những đánh giá thống kê nghiêm chỉnh, đều đặn, được kiểm soát bởi giới hữu trách y tế. Mỗi công trình cần ý kiến thuận lợi của nhiều ủy ban đạo đức (comité d’éthique).
Hỏi : Trong trường hợp nào ta chấp nhận những tác dụng phụ quan trọng?
Christian Lajoux : Đối với vài bệnh nghiêm trọng có liên quan về tiên lượng và không có những thuốc khác để điều trị bệnh này. Chính luôn luôn mối tương quan giữa các lợi ích/ nguy cơ xác định quyết định..
Hỏi : Phải nhiều năm để hiệu chính một loại thuốc... Đối với vaccin chống cúm A người ta đã dùng ít thời gian hơn nhiều !
Christian Lajoux: Một vaccin phòng ngừa không phải là một thứ thuốc như những thứ thuốc khác : mục đích của nó chỉ là tăng cường các phòng vệ miễn dịch. Và sự hiệu chính nó nhanh chóng hơn sự hiệu chính của một thứ thuốc cổ điển. Một khi chủng virus đã được nhận diện bởi OMS và được chuyển giao cho các nhà chế tạo, phải cần vài tháng để phát triển vaccin. Nhưng trước khi thương mãi hóa nó, phải thực hiện những thử nghiệm về tính hiệu quả và độ dung nạp nơi các bệnh nhân. Ưu điểm mà chúng ta có đối với H1N1 là virus này rất tương cận với các virus cúm khác.
Hỏi : Tại sao đôi khi một loại thuốc được cho phép bán ở Hoa Kỳ mà không được cho phép bán ở Châu Âu ?
Christian Lajoux : Những tình huống này rất hiếm hoi bởi vì những tiêu chuẩn đánh giá rất giống nhau. Cái điều khiến FDA (Food and Drug Administration) hay giới hữu trách y tế châu Âu từ chối một loại thuốc, đó là sự nhận thức riêng của họ về mối tương quan giữa các lợi ích và các nguy cơ. Các người Mỹ rất nhạy cảm với các tác dụng phụ tim mạch, còn những người châu Âu thì rất nhạy cảm với các tác dụng phụ của hệ thần kinh trung ương. Điều này giải thích sự khác nhau trong việc cấp vài giấy phép. Nhưng sau vài tháng các Co quan này lại đồng ý với nhau. (PARIS MATCH 17/9-23/9/2009)
8/ CHẲNG BAO LÂU NỮA SẼ CÓ CÁC KEM CHỐNG BẤT LỰC ?
Các kem chống lại bệnh bất lực sẽ có hiệu quả nhanh chóng lúc áp tại chỗ mà không gây ra những tác dụng phụ của các loại thuốc.
SEXUALITE. Hàng triệu người sử dụng Viagra và các chất tương tự (Sialis, Levitra) có lẽ sẽ bằng lòng khi hay tin rằng một phương pháp galénique mới đã được hiệu chính bởi các nhà nghiên cứu của Albert Einstein College of Medicine của đại học Yeshiva (Hoa Kỳ) để cải thiện các hiệu năng của các loại thuốc được ưa thích của họ nhằm chống lại bệnh bất lực, đồng thời tránh những tác dụng phụ không được mong muốn.
Các nhà nghiên cứu mô tả những cải tiến dược lý trong ấn bản vừa qua của Journal of Sexual Medicine (18/9/2009) : đó là những nanoparticule, nghĩa là những bọt nhỏ xíu (minuscules bulles), lớn bằng các hạt phấn hoa và có khả năng mang những lượng nhỏ các hoạt chất chống lại bệnh bất lực nam giới, dầu đó là monoxyde d’azote, Viagra hay Cialis.
Đặc biệt, đó là điều trị tại chỗ không xâm nhập đầu tiên chống lại chứng bất lực : nghĩa là một kem hay pommade được áp lên dương vật, và các nanoparticule đi qua hàng rào da. Sau đó các nanoparticule này sẽ đi trực tiếp vào các thể hang (corps caverneux) và các mạch máu. Ở đó, các hoạt chất được phóng thích bởi các nanoparticule và chúng sẽ, bằng cách ngăn cản vài enzyme, làm dễ sự giãn các mạch máu trong lúc kích thích tình dục.
Trước hết được trắc nghiệm thành công trên khoảng 20 động vật gặm nhấm vốn có một loạn năng cương (dysfonction érectile) (bất lực : impuissance) thực nghiệm, hệ thống mới có thể tránh nơi người đàn ông những tác dụng phụ thông thường của những dược phẩm này, mà việc sử dụng càng ngày càng thông thường. Những người sử dụng kêu van đỏ mặt (flushing), đau đầu xảy ra thường xuyên, hiếm hơn là choáng váng, rối loạn cảm giác thị giác về màu sắc hay nhạy cảm ánh sáng (photosensibilité) gia tăng. Những trường hợp rối loạn thị giác nhiều giờ đã được ghi nhận, và những cương cứng quá mức và đau đớn (priapisme) trong trường hợp quá liều. Ngoài ra, những viên thuốc của lớp thuốc này bị chống chỉ định nơi những người bệnh tim hay những người suy động mạch vành dùng các dẫn xuất nitré hay những chất phóng thích monoxyde d’azote (đặc biệt là những thuốc mà chất cơ bản là nitroglycérine). Uống những viên thuốc Viagra đồng thời với các thứ thuốc này có thể làm tăng cường một cách nguy hiểm tác dụng của chúng, gây nên giảm huyết áp hay truy tuần hoàn.
KHÔNG CÓ ĐỘC TÍNH.
Nhưng không phải chỉ có thế: “Giữa 30 và 50% các bệnh nhân bị loạn năng cương không đáp ứng khi uống các thuốc này”, một trong các tác giả của công trình nghiên cứu, BS Kelvin Davies, thầy thuốc chuyên khoa niệu ở bệnh viện Albert Einstein, đã đánh giá như vậy. Mãi đến nay, các kem hay pommade cổ điển có chất cơ bản Viagra đã không tỏ ra có hiệu quả lắm. Nhưng không phải như vậy đối với kem thực nghiệm có nanoparticules này, đã được trắc nghiệm trên 3 nhóm động vật gặm nhấm. Một nhóm đã nhận những nanoparticules chỉ chứa monoxyde d’azote (NO), nhóm thứ hai nhận một hỗn hợp NO và một thứ thuốc chống bất lực (sialorphine), và nhóm thứ ba nhận Cialis (thuốc cạnh tranh của Viagra). Tất cả các con chuột của nhóm thứ hai và thứ ba đã cải thiện chức năng cương trong vài phút sau khi áp thuốc tại chỗ. Trong khi đó các viên thuốc Viagra hay Cialis có thể cần 30 phút đến 1 giờ để cho hiệu quả. Những khám xét các mô bia (tissus cibles) của các động vật bị hy sinh đã không cho thấy những dấu hiệu viêm hay độc hại đáng nghi ngờ.
Trong những tháng đến, nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ sẽ theo đuổi những công trình nghiên cứu trên động vật để xác định profil an toàn và những liều lượng có hiệu quả của những kem chống bất lực này. Nếu những nghiên cứu này cho những kết quả dương tính, các thử nghiệm lâm sàng trên người sẽ được lên chương trình, nhưng phải còn nhiều năm nữa. Các nhà nghiên cứu nhắc lại rằng giữa bằng cớ khái niệm trên động vật và việc cho phép một thứ thuốc trên người thường phải cần khoảng một chục năm. Vậy những người tình nguyện tương lai sẽ còn phải kiên nhẫn trông chờ. (LE FIGARO 22/9/2009)
9/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO NHƯỜNG BƯỚC TRƯỚC MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI
Tin rất tốt lành : một điều trị mới của tai biến mạch máu não cho phép mang lại 93% tỷ lệ chữa lành so với 39% với điều trị cổ điển. Đó là kết luận của nhóm nghiên cứu của khoa thần kinh của bệnh viện Bichat (Paris), được điều khiển bởi giáo sư Pierre Amarenco.Tai biến mạch máu não là do một động mạch não bị gây tắc nghẽn bởi một cục máu đông, dẫn đến bại liệt, mất ngôn ngữ (aphasia), mất thị giác, thậm chí tử vong trong 20% các trường hợp. “Phương pháp của chúng tôi liên kết điều trị cổ điển (tiêm truyền tĩnh mạch alteplase, một thuốc làm tan cục máu đông động mạch) với tiêm alteplase đến tiếp xúc trực tiếp với cục máu đông, Pierre Amarenco đã giải thích như vậy. Chúng tôi thao tác nhờ một catheter bé xíu, được chúng tôi đưa qua động mạch chủ lên đến não bộ ” Và nếu điều đó không đủ : “Chúng tôi bắt lấy cục máu đông với một dây thòng lọng bé xíu (microlasso) được đưa vào trong catheter. ”
Công trình nghiên cứu, được mệnh danh là Recanalise, đã so sánh một nhóm 53 bệnh nhân được điều trị bằng thủ thuật này với một nhóm 107 bệnh nhận được điều trị bằng phương pháp cổ điển. 60% các bệnh nhân thuộc nhóm thứ nhất được chữa lành tức thời (93% nếu can thiệp đã xảy ra dưới 3 giờ rưởi sau tai biến mạch máu não) so với 39% trong nhóm thứ hai. Một công trình nghiên cứu lớn, được tài trợ bởi NIH (Instituts nationaux de la santé) Hoa Kỳ, sẽ đánh giá đến 900 bệnh nhân được điều trị với phương pháp cổ điển hay phương pháp mới. “Thách thức lớn, Pierre Amarengo nhấn mạnh, là có một đội ngũ được đào tạo và được huy động tốt, và một lực lượng hậu cần thường trực 24 giờ/24, điều này không phải luôn luôn là hiển nhiện.” (SCIENCES ET AVENIR 10/2009)
10/ LOẠN NĂNG CƯƠNG CỦA ĐÀN ÔNG CÓ ĐÚNG LÀ MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH ?
Loạn năng cương (dysfonction érectile) là sự không có thể thường trực (hay ít nhất rất thường xảy ra) có được một sự cương cứng dương vật có hiệu quả và dài lâu (sexe mou). Đó là một thuật ngữ còn tương đối bị cấm kỵ, bởi vì đó là một tình huống mà một người đàn ông khó lòng chấp nhận được. Tuy nhiên chứng loạn năng cương này ảnh hưởng lên hơn 150 triệu người đàn ông trên thế giới, và ngay ở lứa tuổi 40. Tần số mắc bệnh tiếp tục gia tăng do sự lão hóa của dân số, nhưng không phải chỉ có vậy.
Cần minh định rõ: chức năng cương (fonction érectile) của giới tính nam nhằm làm cứng dương vật, được đảm bảo bởi sự làm đầy máu các thể hang và xốp (corps caverneux và spongieux) của dương vật (đúng là những mạch máu xốp ứ máu, éponges vasculaires gorgées de sang), nhờ sự giãn của những động mạch của dương vật. Sự co thắt đồng thời của các cơ ở đáy dương vật đè ép các tĩnh mạch, làm ngăn cản sự tháo xuất máu, và cứ như thế cho đến khi các cơ này được giãn ra. Hiện tượng này nằm dưới sự kiểm soát của thần kinh ngoại biên (các dây thần kinh phát xuất từ tủy sống) và trung tâm (não bộ).
Do đó ta có thể hiểu rằng loạn năng cương (dysfonction érectile) có thể có nhiều nguyên nhân: thần kinh và tâm lý, tiết niệu, do dùng thuốc, nhưng cũng có thể là nguyên nhân huyết quản, hoặc do bất thường của hệ tĩnh mạch, nhưng nhất là động mạch. Điều này giải thích tại sao loan năng cương có thể thường hiện diện trong chứng xơ mỡ động mạch (artériosclérose) nặng và/hoặc kéo dài và tại sao chứng loạn năng này được làm dễ bởi bệnh đái đường, cao huyết áp, dyslipidémie (quá nhiều cholestérol và những chất mỡ xấu khác...), chứng béo phì và thuốc lá. Một công trình nghiên cứu mới đây đã tiết lộ rằng gần 50% những người đàn ông bị loạn năng cương không biết mối liên hệ này. Do đó nếu các người đàn ông, kêu bị loạn năng cương, có một tần số mắc bệnh tim mạch lớn hơn và ngay cả một tỷ lệ tử vong cao hơn, và tỷ lệ này càng cao khi bất thường xuất hiện ở một lứa tuổi càng trẻ (trước 50 tuổi), điều này không phải là do loạn năng cương mà thường do su hiện diện những bất thường động mạch nghiêm trọng ẩn tàng, thường không được hay biết đến bởi người bệnh và không được nhận thấy bởi thầy thuốc của anh ta bởi vì còn ít triệu chứng.
Do đó để điều trị loạn cương, không phải chỉ giới hạn vào việc nhờ đến viên thuốc màu xanh bé nhỏ (Viagra) và/hoặc tiêm testostérone, đôi khi được kết hợp với sự thăm khám tâm lý và/hoặc một ý kiến của thầy thuốc niệu khoa. Tất cả điều này vả lại có thể hữu ích, nhưng ta cũng phải yêu cầu thầy thuốc gia đình của mình xác lập một bilan tim mạch hoàn chỉnh. Bilan này không chỉ giới hạn vào việc tìm kiếm một cách hệ thống tất cả các yếu tố nguy cơ sẽ phải được điều chỉnh thật sự và dài lâu, mà còn phải bao gồm một bilan kỹ càng về tình trạng của hệ mạch máu và tim. (COEUR ET ARTERES 9/2009, SO 4)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (23/10/2009)

Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>