Thời Sự Y Học số 144
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ VACCIN CHỐNG BỆNH SIDA : SAU CÙNG CÁC KẾT QUA DƯƠNG TÍNH !
Cuộc thử nghiệm vaccin với quy mô rộng lớn nhất được tiến hành cho đến ngày hôm nay đã cho phép làm giảm 1/3 nguy cơ nhiễm trùng bởi virus HIV. Nhưng còn nhiều điều cần phải làm.
Mặc dầu vaccin chống bệnh sida chưa có cho ngày mai, nhưng đây là lần đầu tiên trong lịch sử của dịch bệnh mà một thử nghiệm lâm sàng cho hé thấy khả năng phòng ngừa sự lây nhiễm bởi virus HIV. Nguy cơ bị nhiễm trùng sida giảm 31% nơi những người được tiêm chủng so với những người đã nhận một placebo, hôm thứ năm 24/9, các nhà tổ chức cuộc thử nghiệm tiêm chủng đã loan báo như vậy. “ Đó là một bước tiến quan trọng, giáo sư Jean –François Delfraissy, giám đốc ANRS (Cơ quan quốc gia nghiên cứu về bệnh sida và các bệnh viêm gan virus) đã chào mừng.Tuy nhiên vẫn còn khiêm tốn và không đủ. Chúng ta chưa có một vaccin chống sida.” Được trắc nghiệm nơi 16.000 người tình nguyện ở Thái Lan có huyết thanh âm tính (séronégatif), thử nghiệm kết hợp hai vaccin khác nhau (un cocktail de deux vaccins) được chế tạo cách nay 10 năm. Vaccin đầu tiên được tiêm là Alvac, được bào chế bởi Sanofi Pasteur và vaccin thứ hai Aidsvax B/E VaxGen. Hai vaccin, nhằm vào các chủng gốc lưu hành ở Thái Lan, được tiêm cách nhau một khoảng thời gian 6 tháng, vaccin thứ hai tăng cường tác dụng của vaccin thứ nhất, theo chiến lược primovaccination, tiếp theo bởi một tiêm chủng nhắc lại (“ prime boost ”). Những người tình nguyện được khám lại mỗi 6 tháng trong vòng 3 năm sau khi tiêm chủng, đồng thời mỗi lần khám bệnh họ nhận “ những lời khuyên về phương cách phòng ngừa nhiễm trùng bởi HIV ”. Những kết quả thô sơ của thử nghiệm giai đoạn III này, được gọi là RV 144, đã được trình bày hôm qua nhân một cuộc họp báo được tổ chức bởi Sanofi-Pasteur, là hãng bào chế Alvac-HIV, một trong hai vaccin. Mặc dầu họ không ngớt đưa ra những lời tuyên bố phấn khởi, nhưng các phát ngôn viên của quân đội Hoa Kỳ và Bộ y tế Thái Lan (đã tiến hành nghiên cứu), đã không chi tiết bao nhiêu về các dữ kiện. Những dữ kiện này sẽ được phát triển vào hội nghị quốc tế về các vaccin sẽ diễn ra ở Paris từ 19 đến 22 tháng 10.
Hai thử nghiệm quy mô lớn đầu tiên, được tiến hành với các vaccin thế hệ thứ nhất, đã thất bại. Để gia tăng các cơ may thành công, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã nhờ đến chiến lược “ prime-boost ” (primovaccination rappel), nhằm tiêm một vaccin đầu tiên để khơi mào đáp ứng miễn dịch, rồi một vaccin thứ hai, tính chất khác, để khuếch đại sự sản xuất các kháng thể.Vaccin đầu tiên, Alvac-HIV, được sản xuất từ một virus gây nhiễm trùng chim hoàng yến (canari) (canarypox) bị biến đổi về mặt di truyền. Virus này không có thể sống sót trong các tế bào người nhưng cho phép đưa vào các gène mật mã cho các protéine miễn dịch của HIV. Vaccin thứ hai, AIDSVAX là một dạng tổng hợp của một protéine thuộc lớp vỏ của virus, gpl120.
Được trắc nghiệm riêng rẽ, hai vaccin này đã không mang lại một sự bảo vệ miễn dịch nào. Trong thử nghiệm Thái Lan, được bắt đầu vào năm 2003, 16.000 người tình nguyện, tuổi từ 18 đến 30 và được xem như có nguy cơ “trung bình” bị lây nhiễm bởi HIV, đã được chia thành hai nhóm : 8.000 người đã nhận cocktail vaccin, 8.000 người nhận các placebo. Vào thời kỳ đó, một bộ phận của cộng đồng y khoa đã đứng lên chống lại công trình nghiên cứu này, được cho là cần phải bàn cãi về mặt đạo đức. 3 năm sau khi chấm dứt các tiêm chủng, các vaccin đã xác nhận tính dung nạp tốt của chúng. Nhất là, các nhà nghiên cứu nhấn mạnh, sau cùng chúng đã chứng tỏ một hiệu quả: 74 trường hợp sida đã xảy ra trong nhóm placebo, 51 trong số những người được tiêm chủng, hoặc một sự giảm 31%, có ý nghĩa về mặt thống kê. “Những kết quả của công trình nghiên cứu , thể hiện một sự tiến bộ khoa học đáng kể, là điều chứng minh đầu tiên rằng một vaccin có thể ngăn ngừa nhiễm trùng bởi HIV trong dân chúng trưởng thành và có một tầm quan trọng lớn”, OMS và Onusida đã tuyên bố như vậy. “Rất là đáng phấn khởi. Những kết quả này cũng cho thay chiến lược “prime-boost” đáng được nghiên cứu sâu”, BS Catherine Hankins, trưởng cố vấn khoa học của Onusida đã chỉ rõ như vậy. “Những kết quả này là khiêm tốn, nhưng đây là lần đầu tiên người ta có một dấu hiệu dương tính đối với một vaccin”, GS Anthony Fauci thuộc Viện quốc gia dị ứng và các bệnh nhiễm trùng (Hoa Kỳ) đã nhấn mạnh như vậy. Tuy nhiên ông nhấn mạnh rằng vẫn còn nhiều câu hỏi phải giải quyết trước khi dự kiến đưa ra thị trường. “Người ta không biết thời gian bảo vệ do vaccin mang lại là bao nhiêu, cũng như không biết là vaccin này sẽ có hiệu quả trong những loại dân chúng khác hay không, chẳng hạn những người đồng tính luyến ái hay nghiện ma túy ”, Anthony Faucy đã ghi nhận như thế. Các chuyên gia Pháp khác lại còn thận trọng hơn. “Phải tiết chế bớt niềm phấn khởi của chúng ta, đó chỉ là một sự giảm 31%, và chúng ta không biết tại sao những người này lại được bảo vệ”, GS Françoise Barré-Sinoussi, Giải Nobel Y Học 2008 do đã tham gia vào việc khám phá virus HIV, đã phản ứng như vậy.
“Tin vui đầu tiên, đó là sự thông tin về những biện pháp phòng ngừa đã rất là có hiệu quả, bởi vì đã chỉ có 125 trường hợp lây nhiệm trên 16.000 người, giám đốc Cơ quan quốc gia nghiên cứu về sida (ANRS) Jean François Delfraissy đã phát biểu như vậy.
Tuy nhiên, GS Yves Levy, phụ trách về những thử nghiệm vaccin ở ANRS nhắc lại rằng “sau 30 ứng viên vaccin trong 20 năm, ít nhất chúng ta có được một dấu hiệu cho thấy rằng có thể làm giảm các nguy cơ”. “Một vaccin có hiệu quả trong 30% hay 50% các trường hợp sẽ có thể đóng một vai trò quan trọng nếu vaccin này nằm trong một hệ thống phòng ngừa được tăng cường. Chưa có giải pháp độc nhất để chống lại sida ”, Michel Sidibé, giám đốc của Onusida đã đánh giá như vậy. (LE FIGARO 25/9/2009) (LE MONDE 26/9/2009)
2/ H1N1 : ĐIỀU TRA VỀ CÁC NGUY CƠ CỦA VACCIN.
Các chuyên gia muốn tỏ ra khá yên lòng, nhưng những điều khó dự kiến vẫn còn tồn tại.
Các vaccin được hiệu chính nhanh chóng, chứa các chất bảo quản (conservateurs) hay các chất bổ trợ (adjuvants) có tiềm năng gây độc. Đang lưu truyền các lời đồn đại quá đáng nhất về các vaccin chống cúm đại dịch A (H1N1), mà chiến dịch tiêm chủng sẽ bắt đầu trong tháng 10 này ở Pháp. Theo một thăm dò mới nhất, ¼ dân Pháp hoàn toàn không muốn được chủng ngừa. Và mối ngờ vực cũng không tha miễn những người chuyên ngành y tế. CNMSE (Coordination nationale médicale santé environnement) yêu cầu những bằng cớ khoa học “ chứng minh rằng sự tiêm chủng này là cần thiết và không nguy hiểm, nhất là đối với các phụ nữ mang thai và các trẻ em nhỏ tuổi ”. Thí dụ cơ quan này lo ngại về sự hiện diện của các chất bổ trợ (adjuvants) (những sản phẩm nhằm làm gia tăng đáp ứng miễn dịch đối với vaccin) như squalène, “ bị buộc tội trong hội chứng của các cựu chiến binh của chiến tranh vùng Vịnh (syndrome des vétérans de la guerre du Golfe) ”. Cơ quan này cũng tự hỏi về thiomersal, chất bảo quản chứa thủy ngân. “ Chủ yếu các vaccin đại dịch có cùng thành phần với các vaccin đã được sử dụng mà không có vấn đề từ hơn 60 năm nay để chống lại cúm mùa (grippe saisonnière) ”, BS Rebecca Martin, thuộc văn phòng châu Âu của OMS đã nhấn mạnh như vậy. “ Các vaccin chống cúm nói chung được dung nạp tốt, Paul Léophonte, thầy thuốc chuyên khoa Phổi, tác giả của tác phẩm “ les Grippes en question ” đã xác nhận như vậy. Những tác dụng phụ thông thường nhất là những phản ứng tại chỗ. Hiếm hơn, người ta quan sát thấy một phản ứng toàn thể với sốt, mệt mỏi, v..v, nhanh chóng biến mất sau đó. Về các biến chứng thần kinh rất là hiếm hoi, như hội chứng Guillain-Barré, được thể hiện bởi những bại liệt thường thoái triển trong vài ngày : 1 trường hợp trên 1 triệu người được tiêm chủng. Ngoài những kháng nguyên virus, những khác nhau giữa các vaccin rất được biết rõ này và các vaccin mới đại dịch là gì ? Trước hết là kỹ thuật sản xuất. Để tiết kiệm thời gian, hãng Baxter của Hoa Kỳ đã cho không sử dụng phương pháp cấy cổ điển lên các trứng phôi thai mà theo phương pháp cấy tế bào Vero, phát xuất từ khỉ. “ Đó là kỹ thuật mới, còn đang được trắc nghiệm lâm sàng, nhưng kỹ thuật này không gợi lên mối e ngại nào đặc biệt ”, BS Martin đã đảm bảo như vậy.
Khác nhau khả dĩ khác : sự hiện diện trong các vaccin đại dịch những chất bảo quản (conservateurs) như thiomersal. Việc nhờ đến hợp chất này được biện minh để làm giảm nguy cơ lây nhiễm bởi vi khuẩn, nhưng thành phần của nó với chất cơ bản thủy ngân làm lo ngại những người tiêu thụ. “ Trong những năm 2000, thiomersal đã được rút ra khỏi những vaccin bởi vì bị nghi là nguồn gốc của những rối loạn như autisme, Fabienn Bartoli, thuộc Cơ quan an toàn các sản phẩm y tế Pháp đã giải thích như vậy. Từ đó, các công trình nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy rằng căn bệnh này vẫn tiếp tục tiến triển, điều này gián tiếp làm an lòng.” Theo bà, vậy thì sử dụng nó là hợp pháp, bởi vì cán cân giữa những lợi ích của thiomersal (một vài để tránh những sự lây nhiễm vi trùng) và độc tính của nó (không được chứng minh) vẫn còn dương tính. Còn về các chất bổ trợ (adjuvants) thì sao ? Các vaccin cúm mùa không chứa chất bổ trợ, trừ Gripguard (Novartis), được sử dụng nhất nơi những người già mà những đáp ứng miễn dịch yếu hơn, GS Léophonte đã chỉ rõ như vậy. Đối với những vaccin đại dịch, 4 hãng bào chế, mà Pháp đã gởi đơn đặt hàng, có chiến lược riêng của mỗi hãng. “Lợi ích của các chất bổ trợ (adjuvants) này là có được cùng đáp ứng miễn dịch với một lượng vaccin thấp hơn. Trong một tình huống khẩn cấp y tế, điều đó cho phép chúng ta sản xuất được nhiều hơn, Pascal Barollier, phát ngôn viên của Sanofi-Pasteur đã giải thích như vậy. Hãng đang tiến hành những thử nghiệm lâm sàng của vaccin chống H1N1, có hoặc không có một chất bổ trợ mới, được gọi là AF03. “Tổng cộng, vaccin đã được trắc nghiệm trên nhiều ngàn người, Pascal Barollier đã đánh giá như vậy. Novartis sử dụng một chất bổ trợ tên là MF59, hiện diện từ hơn 10 năm nay trong các vaccin cúm mùa. Hơn 40 triệu liều của chất bổ trợ mà chất cơ bản là squalène, đã được cấp trên thế giới, cho những nhóm có nguy cơ hay với sự suy giảm miễn dịch, nhưng không gây nên một báo động pharmacovigilnce nào”, BS Martin đã đảm bảo như vậy.
Ở hãng Baxter, không có một chất bổ trợ nào được sử dụng. Trong ý kiến về chiến lược tiêm chủng, Hội đồng cao cấp y tế công cộng Pháp đã khuyến nghị nên sử dụng hơn các vaccin không có chất bổ trợ trong vài nhóm dân chung (đặc biệt là các phụ nữ có thai và các nhũ nhi).
TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG.
Tuy nhiên vì thiếu các dữ kiện với quy mô lớn về các chất bổ trợ (adjuvant), GS Léophonte tự hỏi về tính chất có căn cứ của một tiêm chủng đại trà (vaccination de masse). “ Vaccin được biện mình nơi những người có nguy cơ bị những thể nặng. Nhưng vẫn phải thận trọng về một chiến dịch quy mô lớn , làm gia tăng các nguy cơ mắc phải các tác dụng phụ ngoại lệ ”, ông đã nêu lên như vậy. Những chuyên gia có tiếng khác tán thành một tiêm chủng mở rộng (vaccination élargie), để bảo vệ đồng thời cá nhân và tập thể. Mặc dầu các kỹ thuật chế tạo các vaccin chống cúm đã tiến triển trong những thập niên qua, 532 trường hợp Guillain-Barré (trong đó 30 tử vong), đã xảy ra ở Hoa Kỳ vào năm 1976 sau chiến dịch tiêm chủng vội vàng 40 triệu người, vẫn còn trong tất cả các ký ức. “ Các nước phải thiết đặt các hệ thống phản ứng cảnh giác dược (pharmacovigilance) và thông tin cho nhau ”, Rebecca Martin đã nhấn mạnh như thế. (LE FIGARO 21/9/2009)
3/ H1N1 : TIÊM CHỦNG CÁC NGƯỜI GIÀ ?
Các trận dịch bệnh cúm được liên kết với một lệ tử vong cao do tim và các vaccin có một tác dụng bảo vệ.
GRIPPE. Một cuộc điều tra, được công bố hôm nay trong tạp chí y học Anh The Lancet tiết lộ rằng vào các trận dịch cúm mùa, giữa 30 và 50% các tử vong quá mức (surmortalité) là do các cơn nhồi máu cơ tim. Như vậy, nhất là đối với các người già, virus của bệnh cúm không giết bệnh nhân một cách trực tiếp, mà làm dễ sự mất bù của một tình trạng tổng quát vốn mỏng manh, nhất là đối với những người trên 65 tuổi. Công trình này, được thực hiện bởi những nhà nghiên cứu y tế công cộng người Anh, cũng gợi ý rằng sự tiêm chủng sẽ làm giảm nguy cơ tử vong do tim vào luc dịch bệnh cúm. Trong bối cảnh hiện nay, và dưới ánh sáng của những yếu tố này, các người già có nên được tiêm chủng chống bệnh cúm A (H1N1) nhằm chống lại tỷ lệ tử vong quá mức này ? Hiện nay, các người già không nằm trong diện ưu tiên qua các lời khuyến nghị của các giới hữu trách y tế hiện hành, ngoại trừ trong trường hợp các nguy cơ được xác nhận một cách rõ ràng.
Mỗi năm, trung bình có 6.000 tử vong được liên kết với cúm mùa. Nói chung tỷ lệ tử vong cao hơn (surmortalité) này chỉ được quan sát hậu nghiệm (a posteriori). “ Khi người ta xem xét đường cong của tỷ lệ tử vong của dân chúng theo thời gian, người ta nhận thức mỗi năm rằng có một đỉnh cao nhỏ xảy ra đồng thời với dịch cúm, G.S Antoine Flahaut (nhà dịch tễ học, chuyên gia về bệnh cúm, giám đốc Viên cao học y tế công cộng) đã giải thích như thế. Tỷ lệ tử vong quá mức này thay đổi tùy theo năm, từ 1000 đến 8.000 tử vong mỗi năm. ”
“ẤN ĐỊNH ƯU TIỀN THEO THỨ BẬC ”
Vào lúc cúm mùa, ở Pháp, trung bình 6 triệu người bị mắc phải virus, 6.000 người tử vong vì bệnh, hoặc một tử vong trên 1.000 người bệnh (tỷ lệ tương tự ở Nhật Bản, Hoa Kỳ và Úc). Trên 6.000 tử vong này, chỉ 600 được công nhận là có liên hệ trực tiếp với cúm (như các giấy khai tử chỉ rõ). Mặt khác tỷ lệ tử vong cao hơn (surmortalité) do cúm này có liên quan 90% những người hơn 65 tuổi và 87% những người trên 75 tuổi. “ Người ta không biết nguyên nhân của những tử vong này. Có hai giả thuyết, hoặc là cúm gây nên một sự mất bù của một bệnh có trước nơi người già, hoặc nhiễm trùng cúm làm mất quân bình một tình trạng tổng quát vốn mong manh, Antoine Flahault nói thêm như vậy. Trong 90% các trường hợp, người thầy thuốc đã không quy tử vong cho cúm ”.
Trong những điều kiện này, có nên khuyến nghị tiêm chủng một cách hệ thống những người già chống lại virus H1N1 vì lẽ không thể loại trừ một tỷ lệ tử vong cao hơn mà không có thể nhận thấy được? “Tôi nghĩ rằng, do thận trọng, vì lẽ tỷ lệ tử vong cao hơn mà chúng ta chỉ có thể đánh giá sau này, nên cần phải khuyến nghị vaccin H1N1 cho tất cả các người già, GS Antoine Flahault đã trả lời như vậy. Đồng thời ông cũng cho rằng chính do thận trọng mà chúng ta sẽ tiêm chủng chống lại virus của cúm mùa. Đúng vậy, hiện nay không có một yếu tố nào về tỷ lệ tử vong của những người già cho thấy những dữ kiện đáng lo ngại. “ Một số các công trình nào đó chỉ rõ rằng những người sinh trước năm 1957 dường như tương đối được bảo vệ chống lại bệnh cúm do H1N1 này, GS Paul Léophonte (giáo sư chuyên khoa phổi ở Toulouse) đã đảm bảo như vậy. Tôi nghĩ rằng phải ấn định ưu tiên tiêm chủng theo thứ bậc, hơn là thực hiện những tiêm chủng đại trà.” Theo giáo sư Claude Hannoun, chuyên gia bệnh cúm, hiện nay tỷ lệ tử vong cao hơn do virus H1N1 đã không được quan sát thấy nơi những người già, dường như ít nhạy cảm hơn với virus này” (LE FIGARO 22/9/2009)
4/ CÔNG NGHIỆP DƯỢC PHẨM CỦA CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT KHỞI ĐÃ THỰC HIỆN NHỮNG TIẾN BỘ ĐÁNG KỂ.
Được hiệu chính trong một thời gian kỷ lục, các vaccin của các hãng bào chế Trung quốc chống cúm A có đáng tin cậy hay không ? Câu trả lời thay đổi tùy theo người đối thoại ở Trung Quốc hay Châu Âu. “ Không có sự tin chắc đối với vaccin này hơn so với những vaccin khác của Trung Quốc, vốn đã không có tiếng về mức độ đáng tin cậy và không được chuẩn nhận ở Châu Âu. Cộng đồng y khoa nước ngoài ở Trung quốc nói chung khuyến nghị dùng các vaccin nước ngoài ”, một chuyên viên y tế phương tây ở Bác Kính đã nhấn mạnh như vậy. Mặc dầu cũng thận trọng, Bruno Lina, chủ trì nhóm giám định và thông tin về bệnh cúm, tỏ ra ít ngờ vực hơn : “ Rất khó trả lời câu hỏi này, bởi vì chúng tôi thiếu thông tin, Chúng tôi không biết mức đòi hỏi của giới hữu trách y tế Trung quốc và các kết quả của những thử nghiệm lâm sàng đã chưa được công bố.
Mặc dầu sự mù mờ này, các chuyên gia không tỏ ra lo ngại. “ Những vaccin duy nhất có thể nguy hiểm là những vaccin được thực hiện từ các sinh vật như vaccin chống bệnh sốt vàng (fièvre jaune), Didier Raoult, giáo sư đại học y khoa Marseille, đã giải thích như vậy. Đó không phải là trường hợp đối với các vaccin chống cúm, được chế tạo từ những tác nhân gây nhiễm trùng được làm bất hoạt.” Cùng lắm, những người được tiêm chủng có thể bị một cơn sốt và ban đỏ tồn tại nơi tiêm chủng.
Vậy mặc dầu Trung quốc đưa ra những thông tin một cách nhỏ giọt, không có lý do gì để ngờ vực cả. “Tôi không ngạc nhiên chút nào khi thấy các hãng bào chế Trung Quốc đua tranh với các hãng bào chế Tây Phương, Didier Raoult đã phân tích như vậy. Điều đó chỉ thể hiện tính năng động cùa đất nước này về nghiên cứu các bệnh nhiễm trùng. Chúng ta sẽ phải làm quen với những thành công của những nhà nghiên cứu Châu Á, bởi vì họ rất mạnh và tiến nhanh .”
ĐIỀU TRỊ ÍT HIỆU QUẢ HƠN.
Những tiêu chuẩn y tế của Trung quốc, mềm dẻo hơn so với Tây phương, đã có thể làm dễ Sinovac và Hualan trong cuộc chạy đua này. Ở Pháp, một vaccin phải bảo vệ ít nhất 70% những người được tiêm chủng mới có thể được đưa ra thị trường. “ Có thể là giới hữu trách Trung quốc ưa thích hơn phát động nhanh chóng một điều trị ít hiệu quả hơn để đuổi kịp tốc độ của dịch bệnh. Một chiến lược hợp lý khi phải bảo vệ hơn 1 tỷ người ”, M.Lina đã tuyên bố như vậy.
Việc lựa chọn vaccin một liều được chế tạo bởi Sinovac và Hualan tán trợ cho giả thuyết này. Có lẽ với một liều duy nhất khó có thể có cùng mức độ bảo vệ như với hai liều, các nhà chế tạo Châu Âu đã tiên đoán như thế.
Tuy nhiên, hiệu chính một vaccin và sản xuất nó theo một quy mô lớn là hai việc làm khác nhau.Về sản xuất với quy mô lớn, Trung Quốc còn phải chứng tỏ khả năng. Nhưng phải công nhận rằng công nghiệp dược phẩm của các nước đang phát khởi (pays émergents) đã thực hiện những tiến bộ đáng kể từ một thập niên qua. Cách nay không lâu, Ẩn Độ trở thành nhà sản xuất vaccin thế giới đầu tiên. (LE MONDE 10/9/2009)
5/ ALZHEIMER : NHỮNG GENES MỚI GÂY BỆNH.
NEUROLOGIE. Khám phá quan trọng này của Anh-Pháp mở ra những hướng điều trị mới.
Bệnh Alzheimer gây bệnh cho 850.000 người ở Pháp. Những dự phòng cho tương lai vẫn còn u tối, với số các bệnh nhân tăng dần vì tuổi thọ được kéo dài ra. Thế mà cho đến ngày nay, các khả năng điều trị lại rất hạn chế. Tạp chí khoa học đã công bố hôm qua các kết quả rất hứa hẹn của hai nhóm nghiên cứu, một của Pháp và một của Anh, với sự khám phá 3 gène mới có liên hệ trong dạng thông thường của bệnh Alzheimer, đã cho phép hiểu rõ hơn các cơ chế của bệnh đồng thời mở ra những hướng điều trị mới. Đó là những yếu tố mẫn cảm di truyền (facteurs de susceptibilité génétique) đầu tiên được nhận diện, kể từ khi gène của apolipoprotéine E (mà vài dạng làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh lên 4 lần) được khám phá vào năm 1993.
Căn bệnh thần kinh nghiêm trọng này được đặc trưng bởi một sự thoái hóa dần dần của não bộ, được thể hiện bởi những rối loạn về trí nhớ, về trí thông minh và về hành vi. Các gia đình và các bệnh nhân, đã sống một cách rất đau khổ với căn bệnh này, đang trong chờ một phép điều trị có khả năng ngăn ngừa, làm hoãn lại hay làm chậm lại tiến trình của nó.
CÁC KỸ THUẬT GENOTYPAGE V CÁC NGÂN HÀNG ADN.
Vào năm 2008, nhờ các kỹ thuật génotypage được hiệu chính và nhờ các ngân hàng mẫu nghiệm ADN được lấy nơi những người bị bệnh Alzheimer, một nhóm nghiên cứu đa ngành của Pháp đã lao mình vào một cuộc phiêu lưu khoa học quan trọng : so sánh tất cả các gène của 2 .000 bệnh nhân bị bệnh Alzheimer với các gène của 5.000 người cùng lứa tuổi nhưng không bị bệnh này, nhằm nhận diện những khác nhau có thể có. Sau công trình khổng lồ và cực nhọc này, các nhà nghiên cứu Pháp khám phá ra hai gène có liên quan trong căn bệnh Alzheimer. “ Vào tháng 7/2009, những kết quả đầu tiên của chúng tôi rất là lý thú và chúng tôi đã trình bày chúng nhân hội nghị thế giới về bệnh Alzheimer được tổ chức ở Vienne, sau khi đã đề nghị công bố chúng trên Nature Genetics, giáo sư Philippe Amouyel, giám đốc của một đơn vị nghiên cứu của Viện Pasteur Lille, đã kể lại như vậy. Và ở Vienne, thật ngạc nhiên ! Các nhà nghiên cứu Anh cũng loan báo là đã nhận diện, từ 6.000 bệnh nhân, hai gène liên kết với bệnh này, trong đó một giống hệt với gène của chúng tôi. ” Vậy 3 dạng di truyền mới, làm dễ sự xuất hiện bệnh Alzheimer hay bảo vệ chống lại nó, vừa được khám phá. Mặt khác các nhà nghiên cứu Pháp và Anh sau đó đã xác nhận rằng các gène mà họ đã không nhận diện đúng là một yếu tố làm dễ sự xuất hiện bệnh Alzheimer. Tất cả những dữ kiện này sau đó được lập lại nơi gần 4000 bệnh nhân châu Âu.
Gène đầu tiên được khám phá, nằm trên nhiễm sắc thế 8, là gène của một protéine, clusterine. Sự việc gène này có một hình dạng nào đó, có một tác dụng bảo vệ chống lại bệnh và làm giảm nguy cơ bị bệnh 15%. “ Protéine này sẽ can thiệp vào trong sự tạo thành các mảng protéines bêta-amyloides, một trong những biến cố sinh học quan trọng đặc trưng của bệnh Alzheimer ”, GS Amouyel đã giải thích như vậy. Protéine này có thể là một mục tiêu của công nghiệp dược phẩm trong việc hiệu chính các thuốc có khả năng loại bỏ các mảng amyloide hay ngăn cản sự tích tụ của chúng.
Gène thứ hai có liên quan đến thụ thể của một protéine khác có liên hệ trong những hiện tượng viêm và làm gia tăng nguy cơ 15%. Khám phá này xác nhận ảnh hưởng của những cơ chế viêm trong bệnh Alzheimer (những bệnh nhân bị viêm khớp sử dụng các thuốc chống viêm thường ít bị bệnh Alzheimer hơn những bệnh nhân khác) và đẩy mạnh ý tưởng thử nghiệm các thuốc chống viêm trong bệnh này. Gène thứ ba được khám phá bởi những nhà nghiên cứu người Anh, picalm, can thiệp vào trong sự truyền luồng thần kinh và làm giảm nguy cơ 15%.
“ Để tìm ra những thuốc mới, phải hiểu cơ chế bệnh, GS Amouyel đã nói thêm như vậy, đó là tất cả ý nghĩa của những công trình mà chúng tôi đang tiếp tục tiến hành, với các gène làm dễ sự xuất hiện bệnh mới mà chúng tôi đang nghiên cứu.” Không có vấn đề dùng những kết quả nghiên cứu này trong khung cảnh một điều tra phát hiện di truyền (dépistage génétique) hay biến chúng thành một công cụ chẩn đoán. Ảnh hưởng của các gène không hẳn là yếu tố quyết định duy nhất. Những yếu tố nguy cơ khác liên hệ với môi trường cũng góp phần trong quá trình thoái hóa não bộ này. (LE FIGARO 7/9/2009)
6/ MỘT THẾ HỆ CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG RẤT HỨA HẸN.
Các antivitamines K, được kê đơn từ nhiều thập niên qua cho những người có nguy cơ cao bị các tai biến mạch máu não, phải chăng chẳng bao lâu nữa sẽ trở nên lỗi thời ? Hiệu quả nhưng khó vận dụng, các thuốc kháng đông (anticoagulants) này làm gia tăng sự xuất hiện của các xuất huyết, nhất là ở đường tiêu hóa. Dabigatran, một thuốc kháng đông mới, gây chảy máu rõ rệt ít hơn nhưng đống thời vẫn có hiệu năng ít nhất là tương tự, theo một thử nghiệm rộng rãi được trình bày tại hội nghị tim học ở Barcelonne. Công trình nghiên cứu, đã được thực hiện trên 18.000 bệnh nhân mắc bệnh rung nhĩ (fibrillation auriculaire) (một rối loạn nhịp tim dễ đưa đến các tai biến mạch máu não), cũng đã được công bố trên site Internet của New England Journal of Medicine. Dabigatran đã được thương mãi hóa bởi hãng Boehringer Ingelheim dưới tên Pradaxa trong một chỉ định khác. “Đó là một công trình có tầm quan trọng chủ yếu”, GS Jean-Yves le Heuzey (Paris) đã đánh giá như vậy. Theo thầy thuốc chuyên khoa tim này, dabigatran và những thuốc tương cận khác, còn đang được trắc nghiệm lâm sàng, sắp đến sẽ được đề nghị ưu tiên một trong vài trường hợp rung nhĩ. (LE FIGARO 1/9/2009)
7/ UNG THƯ LƯỠI : MỘT ROBOT NGOẠI KHOA ĐẦU TIÊN.
BS Gilles Dolivet, thầy thuốc ngoại Tai Mũi Họng của Trung tâm chống ung thư Alexis-Vautrin, Nancy, bình luận những lợi ích của kỹ thuật mới robot hóa.
Hỏi : Các ung thư lưỡi có thường xảy ra không ? Những điều trị thông thường là gì ?
BS Gilles Dolivet : Ở Pháp, người ta thống kê được hơn 2.000 trường hợp mỗi năm, trong đó 90% xảy ra nơi đàn ông và 10% nơi phụ nữ. Có nhiều phương pháp điều trị tương ứng với tiến triển của bệnh. Mặc dầu các ung thư này có kích thước nhỏ, ta có thể mổ chúng mà không cắt xẻo nhiều (không lấy đi một phần quá lớn của lưỡi) và sau đó cho bệnh nhân làm phóng xạ liệu pháp (radiothérapie) (4-6 tuần sau phẫu thuật). Nhưng khi các khối u này quá lớn, ta sẽ gắng phối hợp hóa học liệu pháp và phóng xạ liệu pháp.
Hỏi : Hậu phẫu diễn ra như thế nào ?
BS Gilles Dolivet : Các bệnh nhân vẫn phải được nhập viện hai hoặc ba tuần bởi vì đó là một phẫu thuật nặng nề. Thầy thuốc ngoại khoa phải thực hiện một đường xẻ, mở cổ cho đến tận xoang miệng và đôi khi buộc phải mở khí quản (trachéotomie) (một canule được đặt vào trong khí quản trong suốt khoảng 10 ngày). Bệnh nhân được nuôi bằng một ống thông (sonde). Lúc tỉnh dậy, để làm giảm đau, cần điều trị bằng morphine. Thường phải chờ đợi 6 tháng để có thể tái tục một đời sống hoạt động.
Hỏi : Những kết quả thu được với các protocoles này là gì ?
BS Gilles Dolivet : Ở tại chỗ và vùng (locorégional), ta có các kết quả tốt trong 70 đến 75 % các trường hợp, và ta thống kê được nơi những bệnh nhân này từ 50 đến 55% tỷ lệ chữa lành sau 5 năm.
Hỏi : Kỹ thuật ngoại khoa mới bằng robot hóa (robotisation) là gì ?
BS Gilles Dolivet : Kỹ thuật mới này được thực hiện với robot Da Vinci, được thiết đặt bên cạnh bệnh nhân. Chiếc máy này gồm có một console và ba cánh tay có khớp, trong đó một cánh tay mang hai caméra bé xíu và hai dụng cụ khác có kích thước rất nhỏ (5mm). Cuộc giải phẫu diễn biến thành hai giai đoạn. Trong giai đoạn đầu, hai caméra được đặt trong xoang miệng của bệnh nhân, cho phép phẫu thuật viên nhìn bằng hai mắt theo 3 chiều của phẫu trường (rất được phóng đại bởi hệ thống quang học). Rồi thì, phẫu thuật viên đưa vào các đầu của hai cánh tay của robot, trong đó một cánh tay được trang bị bởi một chiếc kềm mảnh, còn cánh tay kia bởi một cái móc nhỏ cầm máu (crochet coagulant). Suốt trong giai đoạn hai, phẫu thuật viên, sau khi đặt đầu mình vào vị trí đối diện với hai màn ảnh tí xíu giống các chiếc ống dòm, thao tác lên hai tay gác (manettes) để điều khiển với một mức độ chính xác cực kỳ những cử động của cánh tay có khớp. Cái móc cầm máu (crochet coagulant) phẫu tích khối u với một mức độ an toàn lớn lao.
Hỏi : Lợi ích lớn nhất của kỹ thuật bằng robot hóa (technique par robotisation) là gì ?
BS Gilles Dolivet : Nhờ cái nhìn được khuếch đại lên phẫu trường, phẫu thuật viên có thể thăm dò những vùng khác của xoang miệng, vốn khó có thể tiếp cận được với ngoại khoa truyền thống. Vậy phẫu thuật viên, trong cùng một thì mổ, có thể can thiệp lên những thương tổn khác, được khám phá trong lúc mổ.
Hỏi : Với robot này, những hậu phẫu diễn ra như thế nào ?
BS Gilles Dolivet : Những kết quả đầu tiên cho thấy một sự giảm đáng kể thời gian nhập viện (khoảng 10 ngày). Vì các đau đớn ít hơn, do đó bệnh nhân nhân dùng ít các chất nha phiến hơn. Sự hồi phục chức năng diễn ra nhanh hơn và phóng xạ liệu pháp có thể được tiến hành nhanh hơn. Đó là một kỹ thuật mới và chúng tôi chỉ mới có một thời gian nhìn lại từ hai đến ba năm, nhưng chúng tôi đã chứng thực, sau thời hạn này, cùng kết quả với ngoại khoa cổ điển. Dẫu sao cũng có những chống chỉ định : một vài dạng xoang miệng không cho phép đưa các dụng cụ vào được tốt.
Hỏi : Những ưu điểm của can thiệp bằng robot hóa này là gì ?
BS Gilles Dolivet : Có 4 ưu điểm : 1. Một mức độ chính xác cao hơn của động tác mổ. 2. Khả năng phát hiện và điều trị những thương tổn khác.3. Hậu phẫu ít đau đớn hơn.4. Hồi phục chức năng diễn ra nhanh hơn.
Hỏi : Tại Pháp, ở đâu ta có thể được mổ với phương thức mới này ?
BS Gilles Dolivet : Trong 5 trung tâm bệnh viện (centres hospitaliers) : CHU de Nancy, de Tours và de Lyon-Sud, Trung tâm chống ung thư của thành phố Lille và bệnh viện Georges-Pompidou ở Paris. (PARIS MATCH 10/9-16/9/2009)
8/ NHỮNG ĐIỀU MỚI ĐỔI VỚI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIOSE).
Mãi đến nay, lạc nội mạc tử cung (endométriose) chỉ có thể được phát hiện nhờ soi ổ bụng (laparoscopie). Nhưng một phương pháp mới đang làm thay đổi cục diện.
Lạc nội mạc tử cung không phải là một bệnh hiếm, người ta ước tính từ 10% đến 15% số các phụ nữ đang mắc phải bệnh hay sẽ phải đối đầu vào một ngày nào đó, với hậu quả là đau vùng hố chậu (douleurs pelviennes), đau lúc kinh kỳ (dysménorrhée), đau lúc giao hợp (dyspareunie) và các rối loạn về khả năng có thai. Mãi đến hôm nay, chẩn đoán chỉ có thể được xác lập nhờ soi ổ bụng, một kỹ thuật xâm nhập đòi hỏi phải nhập viện và gây mê. Tuy nhiên có cái mới, mà những kết quả của một công trình nghiên cứu mới đây đã vừa chứng tỏ điều đó. Các nhà nghiên cứu đã phát triển một xét nghiệm mới cho phép phát hiện lạc nội mạc tử cung trên cơ sở một sinh thiết của nội mạc tử cung, bất thường nơi các phụ nữ bị bệnh này. Thật vậy, mật độ của các sợi thần kinh 14 lần cao hơn bình thường.
MỘT TIỂU CHUẨN TỐT.
Công trình nghiên cứu được thực hiện qua các sinh thiết nội mạc tử cung (biopsie endométriale) của 99 phụ nữ đã đi khám bệnh vì những cơn đau vùng hố chậu và/hoặc những rối loạn khả năng sinh sản. Các kết quả đã được so sánh với những kết quả của soi ổ bụng (xác nhận rằng 64 trong các phụ nữ này bị bệnh lạc nội mạc tử cung).
Xét nghiệm căn cứ trên mật độ của các sợi thần kinh cũng dương tính nơi tất cả các bệnh nhân này trừ một. Có 6 dương tính giả, tuy nhiên hai trong số này có những tiền sử lạc nội mạc tử cung. Kết cục, mức độ nhạy cảm lên đến 98% và mức độ đặc hiệu 83%, điều này, theo các nhà nghiên cứu, cũng tốt như các số điểm (scores) có được qua nội soi ổ bụng. Ngay cả các thầy thuốc phụ khoa có kinh nghiệm về soi ổ bụng có khi bỏ sót một chẩn đoán lạc nội mạc tử cung.
Trắc nghiệm mới cho phép nhận diện tốt hơn các phụ nữ sẽ cần đến một nội soi ổ bụng. Và có thể điều này chưa chấm hết, bởi vì công cuộc nghiên cứu hiện nay đang hướng về các chất chỉ dấu máu (marqueurs sanguins), lại còn ít xâm nhập hơn so với sinh thiết. (LE GENERALISTE 10/9/2009)
9/ SỰ LÀNH MẠNH RĂNG VÀ NGUY CƠ MẠCH VÀNH.
Viêm cận răng (parodontite) là một viêm nhiễm mãn tính của các lợi răng do một nhiễm trùng bởi vi khuẩn, gây nên một sự hủy hoại xương và các dây chằng giữ các chiếc răng trong các ổ răng (alvéoles osseues) của chúng. Căn bệnh thông thường này (gây bệnh đến hai người trên ba), thường được liên kết với chứng xơ mỡ động mạch, mà các biểu hiện cấp tính (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định) tương quan với một sự viêm nhiễm. Mặt khác có nhiều yếu tố nguy cơ chung cho hai căn bệnh này (thuốc lá, đái đường, béo phì và tình trạng bất hoạt vật lý).
Hậu quả lôgíc : một nhóm các chuyên gia khuyến nghị rằng những người bị viêm cận răng (parodontite) phải được đánh giá trên bình diện tim mạch và nếu cần, nhận những điều trị tim thích hợp để làm giảm nguy cơ các tai biến liên kết với xơ mỡ động mạch. (CŒUR et ARTERES 9/2009, số 4)
10/ ĐẬU NÀNH BẢO VỆ CHỐNG XUẤT HUYẾT NÃO.
Một công trình nghiên cứu khoa học chỉ rõ rằng đậu nành có thể mang lại khả năng bảo vệ chống lại các xuất huyết não. Những người tiêu thụ tối thiểu 300 g các sản phẩm mà chất cơ sở là đậu nành mỗi tuần, có một nguy cơ xuất huyết giảm 77% so với những người tiêu thụ dưới 50 g mỗi tuần.
Xuất huyết là một trong những dạng thông thường nhất của bệnh tim mạch. Sự tiêu thụ đậu nành có thể có một tác dụng thuận lợi lên các nguy cơ đột qụy (stroke). So với những người “ lành mạnh ”, những người vốn đã bị một cơn đột qụy dường như tiêu thụ các sản phẩm có chất đậu nành ít hơn nhiều. Thế mà, một người tiêu thụ các sản phẩm có chất đậu nành càng nhiều, thì các nguy cơ bị xuất huyết càng thấp.
Những khám phá này xuất phát từ một công trình nghiên cứu được tiến hành nơi 838 người Hoa thuộc hai giới tính với tuổi trung bình là 65. Trong nhóm những người này, 374 người đã từng bị một đợt xuất huyết não trong quá khứ. Những người khác là những người “ lành mạnh ” và tạo nên nhóm kiểm chứng. Cả hai nhóm được hởi về sự tiêu thụ hàng tuần các sản phẩm có chất cơ bản là đậu nành, như fèves de soja, nước uống đậu nành và tofu. (LE GENERALISTE 17/9/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (27/09/2009)

Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>