Tin
Tóm Lược Tháng 7
Ds Lê Văn Nhân
Warfarin tốt hơn Aspirine + clopidoprel
trong rung nhĩ
Chúng tôi nhận thấy tại Việt-nam, warfarin
ít được chọn để phòng ngừa tai biến do rung nhĩ, có lẽ do phải thử máu
và điều chỉnh liều lượng nhiều lần. Tuy nhiên, warfarin là phương pháp
chửa trị ít tốn kém nhất và an toàn nhất. Chúng tôi gởi kèm bài viết đăng
trên báo The Lancet số tháng 6 năm 2006, mong rằng chứng cứ này đủ thuyết
phục các bác sĩ tim mạch Việt-nam để ý vấn đề này.
Các bác sĩ ngại dùng thuốc chống đông máu do khó quản lý và có thể gây
biến chứng xuất huyết. Vậy nếu dùng kết hợp Clopidoprel (Plavix) với aspirin
có an toàn hơn không cho bệnh nhân rung nhĩ? Trong một nghiên cứu quốc
tế, được bảo trợ bởi nhà sản xuất clopidoprel và warfarin, các nhà nghiên
cứu phân phối ngẫu nhiên hơn 6700 bệnh nhân rung nhĩ và có ít nhất một
yếu tố nguy hiểm khác sinh đột quỵ dùng hoặc clopidoprel (75 mg ngày 1
lần) cùng với aspirin 75-100 mg mỗi ngày, hoặc dùng thuốc uống chống đông
máu nhóm đối kháng sinh tố K ( điều chỉnh liều lên dần cho đến khi INR
giữa 2.0 và 3.0). Khoảng 12% người uống thuốc chống đông máu đồng thời
uống thêm aspirin trong nghiên cứu này.
Khi ngưng cuộc nghiên cứu sau một thời gian theo dõi trung bình 1.3 năm,
kết quả nghiên cứu chính là đột quỵ, nghẽn mạch không ở hệ thần kinh trung
ương,nhồi máu cơ tim hay chết vì tai biến mạch máu xảy ra hàng năm 5.6%
ở bệnh nhân dùng kết hợp clopidoprel + aspirin so với 3.9% ở bệnh nhân
dùng thuốc uống chống đông máu. Đây là một khác biệt đáng kể trên mặt
thống kê. Điểm chấm dứt nghiên cứu trên từng cá nhân do đột quỵ hay do
nghẽn mạch không ở hệ thần kinh trung ương xảy ra ít hơn đáng kể ở bệnh
nhân dùng thuốc uống chống đông máu so với với nhóm dùng clopidoprel;
khác biệt về nhồi máu cơ tim và chết vì tai biến mạch máu không đáng kể.
Tỷ số xuất huyết chính tương đương ở 2 nhóm, nhưng có nhiều vụ chảy máu
nhỏ hay xuất huyết toàn phần được báo cáo ở nhóm dùng clopidoprel + aspirin
so với nhóm dùng thuốc uống chống đông máu.
Nghiên cứu này đã chứng minh thuốc uống chống đông máu hiệu nghiệm hơn
kết hợp thuốc chống tiểu cầu để phòng ngừa nghẽn mạch ở bệnh nhân rung
nhĩ.
Theo The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators.
Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation
in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention
of Vascular Events (ACTIVE W): A randomised controlled trial. Lancet 2006
Jun 10; 367:1903-12.
Verheugt FWA. Good old warfarin for stroke prevention in atrial
fibrillation. Lancet 2006 Jun 10: 367,1877.
In STEMI, Initial
Q Waves Predict Less Reperfusion, Greater Mortality
Trong nghiên cứu STEMI,
sóng Q lúc ban đầu tiên đoán giảm tưới máu và tử suất cao hơn. Ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim với sóng ST tăng cao (ST-segment-Elevation Myocardial
Infarction (STEMI)), tưới máu thành công và sống được thường xảy ra khi
thời gian nghẽn động mạch vành ngắn.Thông thường các bác sĩ nghĩ đến chuyện
tưới máu dùng thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng như là chỉ dấu thời
gian động mạch vành bị nghẽn, nhưng những triệu chứng xảy ra trước và
trong khi nhồi máu là chủ quan và biến đổi. Họ hy vọng sóng Q xảy ra trong
khi nhồi máu cơ tim là chỉ dấu khách quan hơn cho thời gian động mạch
vành bị nghẽn và tiên đoán tốt hơn kết quả của tưới máu.
Trong nghiên cứu được ngành kỹ nghệ hổ trợ HERO-2, hơn 15 ngàn bệnh nhân
STEMI và có triệu chứng ít hơn 6 giờ được điều trị bằng streptokinase
và aspirin, đồng thời tiêm tĩnh mạch 1 hay liều thuốc chống đông máu.
bây giờ các nhà nghiên cứu phân tích lại dữ liệu từ nghiên cứu này, gồm
quan sát mù điện tâm đồ lấy 1 cách ngẫu nhiên 60 phút sau đó. Bệnh nhân
có dẫn truyền trong tâm thất bất thường bị loại khỏi nghiên cứu.
So với bệnh nhân không có sóng Q lúc ban đầu trong sóng điện tam nhồi
máu cơ tim, bệnh nhân có sóng Q lúc đầu tỷ số thấp đáng kể sự biến mất
đoạn ST tăng cao sau khi điều trị tan huyết (chỉ dấu tưới máu thành công)
và tử suất cao đáng kể trong vòng 30 ngày. Trong phân tích đa biến, sự
hiện diện của sóng Q lúc đầu tiên đoán độc lập tử vong trong vòng 30 ngày,
nhưng thời gian kể từ lúc triệu chứng xuất hiện không đoán được...
Qua nghiên cứu này, sự hiện diện của sóng Q là chỉ dấu đáng tin cậy hơn
sự tiến triển của nhồi máu cơ tim và tiên lượng tốt hơn thời gian tính
từ lúc triệu chứng bắt đầu.
Tác giả đề nghị thông tim tốt hơn dùng thuốc làm tan huyết cho nhóm bệnh
nhân này.
Nguồn thông tin:
-Wong C-K et al. Initial Q waves accompanying ST-segment elevation at
presentation of acute myocardial infarction and 30-day mortality in patients
given streptokinase therapy: An analysis from HERO-2. Lancet 2006 Jun
24; 367:2061-7.
- Cooper H and Panza JA. Q waves to guide treatment of myocardial infarction.
Lancet 2006 Jun 24; 367:2035-7.
Cập nhật về thuốc
viêm không steroid, thuốc ức chế COX-2 và nguy cơ tim mạch.
Một số cyclo-oxygenase thuốc ức chế COX-2 liên quan
đến nguy cơ sự cố tim mạch. Bảng phân tích meta sau đây được thiết kế
để rọi sáng hơn vấn đề này, gồm nghi vấn là các chất chống viêm không
steroid khác cũng liên quan đến nguy cơ tim mạch. Các nhà nghiên cứu tìm
được 138 thử nghiệm ngẫu nhiên,gồm 145 373 người, trong đó thuốc ức chế
COX-2 được so sánh với giả dược và những thuốc NSAIDS khác. So với giả
dược, thuốc ức chế COX-2 liên quan với nguy cơ cao những sự cố tim mạch
trầm trọng, được định nghĩa là nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay chết do bệnh
mạch máu ( tỷ số sinh bệnh hàng năm 1.2% so với 0.9%, nguy cơ tương đối
1.42; hầu hết sai biệt này do tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim ( tỷ số sinh
bệnh hàng năm 0.6% so với 0.3%). Tuy nhiên, tỷ số sinh bệnh hàng năm của
sự cố về mạch máu trầm trọng giống nhau ở những nghiên cứu so sánh thuốc
ức chế COX-2 với NSAIDS (1.0% so với 0.9%). Tuy nhiên người ta thấy các
nghiên cứu này không đồng nhất. So với giả dược, Naproxen không tăng đáng
kể sự cố (nguy cơ tương đối 0.92) nhưng tăng đáng kể với ibuprofen (nguy
cơ tương đối 1.51) và diclofenac (1.63).
Theo nghiên cứu này, không những thuốc ức chế COX-2, mà diclofenac và
Ibuprofen cũng liên quan đến tăng nguy cơ bệnh nhồi máu cơ tim.
Theo Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and
traditionalnon-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of
atherothrombosis?
Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006 Jun 3; 332:1302-5.
So sánh 3 lối tiếp
cận bệnh tiêu hóa.
Có nhiều phương thức quản lý bệnh nhân bị
rối loạn tiêu hóa (dyspepsia). Trong nghiên cứu của Đan-mạch so sánh 3
lối quản lý ở trên 700 bệnh nhân với triệu chứng khó chịu ở vùng thượng
vị ít nhất 2 tuần (nhưng không có triệu chứng báo động và không dùng thuốc
chống viêm không steroid).
Mỗi người trong 106 bác sĩ toàn khoa được giao dùng 1 trong 3 phương thức
chửa bệnh rối loạn tiêu hóa. Điều trị theo kinh nghiệm esomeprazole 20
mg uống ngày 2 lần trong 1 tuần; xét nghiệm hơi thở xem có ure6 với carbon-13
không để tìm helicobacter Pylori và điều trị diệt khuẩn nếu kết quả dương
tính; hay dùng esomeprazole 1 tuần, tiếp theo thử Helicobacter và điều
trị nếu cần cho bệnh nhân triệu chứng cải thiện với esomeprazole. Sau
những can thiệp sơ khởi như trên, phần quản lý tiếp theo do bác sĩ quyết
định.
Sau 1 năm không thấy khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng giữa 3 nhóm
(thí dụ ngàykhông có triệu chứng, thang điểm triệu chứng hay điểm về giá
trị cuộc sống). Tuy nhiên, dùng nội soi và chi phí toàn phần cao hơn đáng
kể ở nhóm điều trị theo kinh nghiệm so với 2 nhóm kia.
Mặc dầu kết cục giống nhau, nhưng 2 phương thức xét nghiệm tìm Helicobacter
Pylori làm giảm sử dụng nội soi và giảm chi phí. Thử H.pylori chỉ có lợi
ở nhóm bệnh nhân có nhiều nguy cơ nhiễm H. Pylori và ít hấp dẫn cho những
nhóm hiếm có tỷ lệ sinh bệnh.
Khuyết điểm của báo cáo này là không biết được bác sĩ quản lý bệnh ra
sao sau khi điều trị.
Theo Jarbol DE et al. Proton pump inhibitor or testing for Helicobacter
pylori as the first step for patients presenting with dyspepsia? Acluster-randomized
trial. Am J Gastroenterol 2006 Jun; 101:1200-8.
Tiêm steroid hàng
tuần cho thai phụ có nguy cơ sẩy thai sẽ giảm nguy cơ hội chứng suy hô
hấp ở trẻ sinh non:
Tiêm 1 liều đơn corticosteroid cho bà mẹ có nguy
cơ sinh non sẽ giảm được nguy cơ suy hô hấp của bé sinh thiếu tháng, nhưng
với điều kiện em bé sinh trong vòng 1 tuần sau khi điều trị bà mẹ. Khi
ngày sinh chậm hơn 1 tuần, cần lặp lại liều corticosteroid để ngừa suy
hô hấp, nhưng phương thức này không có chứng cứ hổ trợ, và một số người
bày tỏ quan ngại có thể làm cho bà mẹ hay bé sơ sanh bị nhiễm trùng hay
tăng trưởng chậm, phát triển tuyến nội tiết, hay sinh hành vi về thần
kinh (neurobehavioral outcomes).
Các nhà nghiên cứu tuyển mộ 982 phụ nữ có thai chưa được 32 tuần và được
xem là nguy cơ sinh non và được tiêm corticosteroid liều đầu tiên ít nhất
7 ngày trước đó. Những người này được phân phối ngẫu nhiên tiêm bắp hàng
tuần beclomethasone hay giả dược cho đến khi thai được 32 tuần hay được
đánh giá không còn nguy hiểm sinh non nữa.
So với các em bé trong nhóm kiểm chứng, các bé trong nhóm được tiêm lại
steroid có tỷ số thấp đáng kể về suy hô hấp hay bệnh phổi trầm trọng,
thời gian cần phổi máy ngắn hơn, và ít cần điều trị dưỡng khí, chấn hoạt
diện, hay điều trị mở ống động mạch (patent ductus arterio- -sus). Không
thấy ghi nhận khác biệt về chỉ số tăng trưởng khi xuất viện, tỷ lệ nhiễm
trùng ở mẹ hay con, hay những kết cục khác. Một ca hội chứng suy hô hấp
được ngừa cho mỗi 14 bé sơ sinh mà bà mẹ được tiêm steroid hàng tuần.
Theo Crowther CA et al. Neonatal respiratory distress syndrome after
repeat exposure to antenatal corticosteroids: A randomised controlled
trial
Lancet 2006 Jun 10; 367:1913-9.
- Montan S and Arulkumaran S. Neonatal respiratory distress syndrome
Lancet 2006 Jun 10; 367:1878-9.
FDA cảnh báo tránh
dùng những thuốc trị bất lực trên internet.
Những thuốc được gọi là dược thảo bổ sung vì dùng
hoạt chất có sẵn trong thiên nhiên, nên không do FDA quản lý. Nhưng có
một số thuốc trị rối loạn cương dương rao bán trên internet chứa những
hoạt chất hóa học như thuốc bán cần có toa bác sĩ thì không nên dùng,
theo lời FDA.
Hiện có 7 món thuốc thuộc loại hổ trợ dinh dưỡng như Zimaxx, khi FDA thử
nghiệm thấy chứa sildenafil, cùng hoạt chất với Viagra do công ty Pfizer
sản xuất.
Những thuốc khác gồm có Libidus, Neophase, Nasutra, Vigor-25, Actra-RX
và 4Everon. Phân chất cho thấy chứa những hóa chất tương tự sildenafil
hay thuốc thứ hai là vardenafil, hoạt chất của thuốc Levitra của Glaxo
Smith Kline và Schering-Plough corp.
FDA đã gởi thư cho 6 công ty cảnh cáo làm thuốc bất hợp pháp căn cứu trên
thành phần thuốc hay các hoạt chất của thuốc.
Ds Lê Văn Nhân
Copyright, 2007. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
